Специализированная диагностика эректильной дисфункции

Мы поддерживаем и применяем в своей практике диагностическую стратегию, предусмотренную современными стандартами диагностики и лечения ЭД Европейской и Американской Урологических Ассоциаций (29, 171, 172), в которых рекомендуется использование специализированных методов диагностики ЭД только по определенным показаниям.

Согласно этим стандартам и обобщенным литературным данным, такими показаниями являются:

Современные методы специализированной диагностики ЭД, а также их диагностическое значение представлены в табл. 1.

Таблица 1. Современные специализированные методы диагностики ЭД и их диагностическое значение.

Описание метода	Диагностическое значение
Мониторинг ночных эрекций и тумесценции с помощью системы RigiScan™, которая является достаточно дорогой, что затрудняет ее использование для домашнего тестирования.	Выполняется как минимум в течение 2-х ночей, лучше в обычной для пациента обстановке ночного сна (дома). Наличие эрекции продолжительностью минимум 10 минут и ригидности в дистальной части полового члена на 60% от абсолютной говорит о нормальном функционировании механизма эрекции (81).
Тест с интракавернозной инъекцией вазоактивного препарата (Интракавер-нозный тест или ИКТ) с использованием папаверина, алпростадила и других препаратов. По нашему мнению наиболее удобным является алпростадил (простагландин Е1) в дозах 10 - 20 мкГ, которые практически применимы. Является простым, относительно недорогим, малоинвазивным, «офисным» тестом. Может выполняться с эротической видеостимуляцией.	Положительным считается тест, когда через 10 минут после инъекции отмечается ригидная эрекция (невозможность согнуть половой член) продолжительностью не менее 30 минут (ПО). Некоторые авторы считают, что тест не дает четкой информации о состоянии сосудистой системы пениса и указывает только на то, что пациенту могут использоваться вазоактивные препараты для лечения ЭД (79). Другие полагают, что в отсутствии неврологической патологии положительный ИКТ указывает на сохранный механизм эрекции (психогенную ЭД) и адекватный вено-окклюзивный механизм, однако не дает четкой информации об артериальном притоке и может быть ложноположи-тельным у 20% больных с артериальной недостаточностью (39). Поскольку для получения более детальной информации о состоянии сосудистой системы полового члена требуется допплерография, мы используем ИКТ как часть фармакодопплерографического исследования.
Фармакодопплерография (ФДГ) полового члена в режиме дуплексного сканирования с определением скорости кровотока по кавернозным артериям полового члена. Режим энергетического Доплера позволяет лучше исследовать сосуды малого диаметра. Качественное исследование требует дорогостоящего оборудования.	Оценка показателей кровотока производится на 5,10, 15 и 20 минутах после интракавернозной инъекции вазоактивного препарата. Оцениваемые показатели: пиковая систолическая скорость (ПСС, норма > 30 см/сек) конечная диастолическая скорость (КДС норма на фоне ригидной эрекции, когда диастолический кровоток имеет реверсивный характер, ниже 0 см/сек) и индекс резистентности (ИР) = КДС/псс- В норме на фоне ригидной эрекции ИР должен быть выше 1. Если ПСС находится в пределах 20-30 см/сек, это можно расценивать как умеренно выраженную артериальную недостаточность, 10-19 см/сек как средне выраженную, менее 10 см/сек как тяжелую. Сочетание нормальной ПСС (>30 - 35 см/сек) и ненормальной КДС (>5 см/сек), а также ненормальный ИР (менее 0,9 - 1,0) - указывает на венозную или кавернозную недостаточность. Если все показатели ненормальные - определяется смешанная сосудистая недостаточность полового члена (39, 40, 172). Ненормальный результат ФДГ полового члена может диктовать необходимость проведения кавернозографии / кавернозометрии и ангиографии.
Кавернозография (КГ) Кавернозометрия (КМ) и ангиография внутренней срамной артерии.	Исследования выполняются только пациентам, которые являются кандидатами на проведение реконструктивных сосудистых операций: лигирование вен полового члена, артериальное шунтирование полового члена (172). Мы редко выполняем операции на венах пениса в связи с давно установленной их невысокой отдаленной эффективностью (175).
Углубленное эндокринологическое обследование	Показано пациентам с установленной в ходе первичной диагностики корригируемой эндокринологической патологией.
Психиатрическое и психометрическое обследование	Все больные ЭД с выявленными психиатрическими, расстройствам и должны направляться к психиатру, специализирующемуся на сексуальных расстройствах. Особенно это касается мужчин моложе 40 лет, никогда не имевшие половых актов в связи с длительно существующей первичной ЭД (172). Психометрическое обследование с использованием апробированных вопросников позволяет, наряду с другими методами исследования, оценить степень тяжести ЭД. Так, согласно наиболее распространенного опросника МИЭФ - 5 (состоит из 5 вопросов с 5 вариантами ответов), укороченной версии опросника МИЭФ, если пациент набрал 21 балл и меньше, у него имеются признаки ЭД. С помощью шкалы МИЭФ определялась также тяжесть ЭД, которая подразделялась на 4 степени: I степень - легкая ЭД, сумма баллов 17 -21. II степень - умеренно выраженная ЭД, сумма баллов 12-16. III степень - ЭД средней степени тяжести, сумма баллов 8-11. IV степень - тяжелая степень ЭД, сумма баллов 5-7 (147). С помощью двух вариантов вопросника оценки эффективности лечения ЭД или Erectile Dysfunction Index of Treatment Satisfaction (EDITS) можно также оценить результативность проводимой терапии с точки зрения пациента и его партнерши (27).
Специализированное неврологическое обследование (определение латентного времени бульбокавернозного рефлекса, исследование нервной проводимости).	Проводится с исследовательскими целями, а также для определения прогноза эффективности лечения нейрогенной ЭД.
Биопсия кавернозных тел полового члена	Наиболее инвазивный метод диагностики ЭД, выполняемый, как правило, с исследовательской целью. Содержание гладкомышечных волокон в кавернозной ткани кореллирует со степенью тяжести ЭД и может служить прогностическим фактором эффективности лечения ЭД. В норме содержание гладкомышечных волокон в кавернозной такни должно быть не менее 35 - 50% (154, 173).

Специализированная диагностика эректильной дисфункции призвана, в первую очередь, сделать лечение этиологически и патогенетически обоснованным, максимально индивидуализированным и эффективным. Оно может также способствовать прогнозированию эффективности применения тех или иных методов лечения ЭД и предоставлению пациенту наиболее точной информации относительно его перспектив.

Как отметил Broderick G.A. (37), пациент, неудачно лечившийся у врача общей практики ФДЭ-5 ингибиторами, обращается за специализированной помощью для того, чтобы не только выяснить причины неудачного предыдущего лечения, но и определиться какой из существующих методов лечения эректильной дисфункции стоит выбрать с максимальным шансом на успех.

Такому пациенту не хотелось бы повторять имевшийся у него неудачный опыт, ему хотелось бы попасть в цель с «первого выстрела». Пациент также рассчитывает улучшить свое общее самочувствие, уменьшить уровень психологического дистресса и конфликтности, увеличить свою общую жизненную продуктивность, в том числе с помощью эффективного лечения ЭД.

К большому сожалению, в настоящее время отсутствуют единые и четкие критерии, позволяющие прогнозировать эффективность назначаемого и оценивать результаты уже проведенного лечения ЭД (45). Более того, отсутствует корреляция между методами, изучающими механизмы органических нарушений эрекции и ее психофизиологическую составляющую.

Исследование Blander D.E. и со-авт. (35) показали, что результаты определения степени тяжести ЭД с помощью ИКТ и ФДГ не совпадали и не кореллировали с результатами оценки степени тяжести расстройств эрекции с помощью вопросника МИЭФ-5. В связи с этим результаты этих обследований не могут использоваться для прогнозирования эффективности лечения ЭД и требуются новые исследования таких параметров.

В недавнем редакционном комментарии Dean J. и соавт. (59) отметили, что такие критерии как специальные вопросники (МИЭФ и др.) часто не отражают результативность лечения ЭД и требуется поиск и изучение других более точных и достоверных критериев. Анализ литературы позволил выявить немногочисленные работы, в которых делались попытки поиска критериев прогнозирования эффективности лечения ЭД, а именно терапии ФДЭ-5 ингибиторами.

В работе Миrad Basar М. и соавт. (127) показано, что больные с определенной с помощью ФДГ-критериев средне выраженной и тяжелой артериальной и венозной недостаточностью применение дозы силденафила цитрата (Виагра™) 100 мг гораздо эффективнее дозы 50 мг. Авторы делают вывод, что ФДГ-критерии степени тяжести ЭД имеют прогностическое значение, позволяют применять ФДЭ-5 ингибиторы более эффективно и не терять время на пробные приемы неадекватно низких доз препарата.

Возможность использования психометрических критериев в прогнозировании эффективности определенного ФДЭ-5 ингибитора показали в своей работе Rosen R. и соавт. (145), которые применяли в качестве прогностического инструмента вопросники Шкалы Психологических и Межличностных Взаимоотношений или Psychological and Interpersonal Relationship Scales (PAIRS).

Park К. и соавт (137) показали, что предварительно рассчитанная сумма баллов вопросника МИЭФ-5 менее 17 является прогностическим фактором низкой эффективности силденафила цитрата (Виагра™). В результате другого исследования Suetomi Т. и соавт. (162) считают использование только психометрических критериев для прогноза эффективности применения ФДЭ-5 ингибиторов недостаточным и рекомендуют использовать их комбинацию с оценкой реакции на аудиовизуальную сексуальную стимуляцию.

Помимо результатов специальной и психометрической диагностики для прогноза эффективности применения ФДЭ-5 ингибиторов предлагают учитывать наличие таких факторов риска развития ЭД, как сосудистые и тяжелые неврологические заболевания, сахарный диабет, гипогонадизм, курение, малоподвижный образ жизни (58, 137).