Клинические, лабораторные и инструментальные исследования больных эректильной дисфункцией

Общий осмотр и исследование соматического состояния проводилось по общепринятой методике, используемой в клинике внутренних болезней.

Наличие в анамнезе операций на органах малого таза, включая радикальную простатэктомию, цистэктомию, цистопростатэктомию, экстирпацию прямой кишки. Обращалось внимание на наличие заболеваний мочеполовой системы и других органов и систем, указанных в критериях исключения (см. выше). Также выясняли время появления вторичных половых признаков у пациентов, сексуального влечения, первых половых контактов, просили охарактеризовать дальнейших сексуальный опыт, подробно описать и датировать наступление эректильной дисфункции. Детально выяснялись следующие характеристики эрекции и ЭД:

Для оценки общесоматического статуса пациентов, выявления сопутствующей патологии, осложняющей проведение лечебных мероприятий, осуществляли рутинное клиническое обследование с использованием современных методов, используемых в клинике внутренних болезней (общий анализ крови и мочи; биохимический анализ крови; ЭКГ; при необходимости - рентгенологические, ультразвуковые, радиобиологические, эндоскопические и другие исследования).

В случае выявления сопутствующей патологии обращались за консультациями к соответствующим медицинским специалистам для уточнения возможностей проведения консервативного лечения или оперативного вмешательства, проведения предоперационной подготовки.

В качестве специальных клинических методов, уточняющих этиологию и степень тяжести ЭД, применяли тест с ФДЭ-5 ингибиторами, интракавернозный тест с вазоактивными препаратами, УЗИ и допплерографию полового члена, кавернозографию.

Тест с ФДЭ-5 ингибиторами выполнялся только с препаратом силденафила цитрат (Виагра, Пфайзер, США), т.к. стандартизированных методик подобного тестирования с другими препаратами этой группы не существует (174). Пациенту рекомендовали совершить не менее 3-6 попыток проведения полового акта через 1 час после приема 1 таблетки Виагры в дозе 50 мг. После этого пациент осматривался повторно, и в зависимости от результатов теста ему давались определенные рекомендации (табл. 6).

Таблица 6. Результаты теста с ФДЭ-5 ингибиторами и связанные с ними рекомендации

Результат теста с ФДЭ-5 ингибитором	Рекомендация
Адекватная ригидная эрекция без выраженных побочных эффектов	Проведение терапии ФДЭ-5 ингибиторами
Адекватная ригидная эрекция с выраженными побочными эффектами	Повторное тестирование с использованием дозы 25 мг
Неадекватная эрекция или отсутствие эрекции	Повторное тестирование с использованием дозы 100 мг
Адекватная эрекция с использованием дозы 100 мг	Проведение терапии ФДЭ-5 ингибиторами в максимальных дозах
Отсутствие адекватных эрекций при тестировании с дозой 100 мг	1. Продолжение тестирования до 8 попыток. 2. Дальнейшее обследование с применением интракавернозного теста, допплерографии полового члена, кавернозометрии. 3. Проведение комбинированной терапии ФДЭ-5 ингибиторами и интракавернозными вазоактивными препаратами. 4. Выполнение операции фаллопротезирования

УЗИ полового члена проводилось с целью структурной визуализации пещеристых (кавернозных) тел и их белочной оболочки, а также губчатого (спонгиозного) тела и уретры. Целью доплерографического исследования полового члена являлось изучение адекватности артериального притока и эффективности работы вено-окклюзивного механизма пещеристых тел полового члена. Интегральное действие этих двух физиологических процессов лежит в основе наступления адекватной эрекции. Данные исследования выполнялись с использованием ультразвуковых диагностических систем Sequoia 512 (Acuson, США) и Logic 3 (General Electrics, США), оборудованных модулем цветного дуплексного энергетического доплеровского сканирования с применением линейных датчиков с частотами 7,5 и 10 МГц. Методика данных исследований стандартизирована, и подробно описана в литературе (38, 102,112).

При УЗИ полового члена оценивались состояние пещеристой ткани на всем протяжении кавернозных тел в соответствии с общепринятыми современными критериями (51). В норме пещеристая ткань кавернозного тела выглядит как равномерное чередование эхосигналов низкой и умеренной интенсивности, имеет равномерно-ячеистую форму. В просвете кавернозных тел визуализируются контуры кавернозных артерий. Белочная оболочка выглядит как равномерная линия эхосигнала высокой интенсивности, покрывающая кавернозные тела снаружи. Локальный кавернозный фиброз визуализируется как наличие линий и участков неравномерной формы умеренной и высокой интенсивности эхосигналов, локализованных в толще пещеристых тел. Диффузный кавернозный фиброз проявляется увеличением общей эхоплотности пещеристых тел полового члена, наличием в них большого количества эхопозитивных включений в виде тяжей и островков. Бляшки Пейрони выглядят как четко очерченные овальные или округлые образования, расположенные на периферии пещеристой ткани или в толще белочной оболочки кавернозных тел, а также в межкавернозной перегородке. Плотные, содержащие депонированный кальций, бляшки дают характерную ультразвуковую дорожку. Олеогранулема полового члена выглядит как гипоэхогенное скопление овальной или неравномерной формы, расположенное как в толще подкожных фасций полового члена, так и интракавернозно.

Порядок выполнения исследования. Обычно допплерографические показатели фиксируются через 15 мин после интракавернозного введения вазоактивного препарата, в качестве которого используются простаглан-дин Е1 или алпростадил 10 или 15 мкг, папаверин 40 мг и др. (38, 102, 112). Данный протокол исследования был нами несколько изменен, и мы фиксировали максимальное значение ПСС и минимальное значение КДС за весь период наблюдения. В положении больного лежа на спине, осуществлялось интракавернозное введение 10 мкг простагландина Е1 или ал-простадила (Каверджект, Пфайзер, США). После инъекции показатели ПСС, КДС определялись через 10, 15 и 20 минут. Максимальное значение ПСС и минимальное значение КДС использовались для расчета ИР.

В ходе исследования субъективно оценивались наличие, характер и твердость эрекции. Последняя оценивалась как: отсутствие эрекции, вялая тумесценция (незначительное напряжение полового члена), активная тумесценция^ (умеренное напряжение полового члена), полуригидная эрекция (выраженное напряжение полового члена), ригидная эрекция (полное напряжение-полового члена). Исследование документировалось с помощью фотографий стандартного УЗИ-принтера. Диагноз кавернозного фиброза окончательно подтверждался гистологическим исследованием образцов кавернозной ткани, полученной в ходе операции ФП.

Особое внимание уделяли состоянию мочеполовой системы. Всем больным выполнялся общий анализ и посев мочи для выявления аэробных микроорганизмов. Посев мочи выполнялся на стандартную твердую среду Uricult-Trio (Orion-Diagnostica, Финляндия). В случае выделения патогенной микрофлоры в титрах более 103 КОЕ/мл, среда отправлялась для дальнейшей идентификации микроорганизмов и определения их антибиотико-чувствительности в лабораторию микробиологии НИИАГ им. Д.О. Отта. При наличии у пациента характерных симптомов хронического простатита проводилась стандартная трехпорционная проба мочи и секрета предстательной железы (GffiK) по Meares и Stamey (109).

Микробиологическое исследование порций мочи и СПЖ проводились по описанной выше методике. По показаниям к микробиологическим исследованиям на аэробную микрофлору добавлялись тесты на выявление инфекций, передаваемых половым путем. С этой целью использовались мазки и соскобы из уретры, а также 1-я и 3-я порции мочи, СПЖ и по-показаниям эякулят после 3-4 дневного воздержания от семяизвержений. Для выявления: гонококков применялись микроскопия мазка отделяемого из уретры с окраской по Грамму, а также посев на специфическую1 среду Biocult (Orion-Diagnostica, Финляндия). Диагностика трихомонад осуществлялась методом прямой микроскопии нативных материалов (отделяемое, моча) и смывов из уретры, а также с помощью*посева на селективную среду Vagicult (Orion-Diagnostica, Финляндия). Диагностика хламидий осуществлялась методом ПЦР на аппаратуре и реактивах компании-BioRad (США). Диагностика микоплазм и уреаплазм проводилась на;специфических средах Mycoplasma Duo (Sanofi; Франция). Серологические исследования на сифилис, ВИЧ-инфекцию, вирусы гепатитов В и G осуществлялись' по методикам, принятым в лабораториях НИИАГ им. Д.О. Отта;

Определение концентрации общего ПСА в сыворотке крови производилось всем больным с помощью метода ИФА. Использовались, тест-системы Tandem PSA (Hybritech, США) и CanAg PSA, (CanAg, Швеция). Подсчет результатов производился на многоканальном спектрофотометре Anthos 2000 (Финляндия) при длине волны 450 нм. При оценке нормы ПСА принимались во внимание так называемые возрастно-специфические нормы, впервые предложенные J.E. Oesterling et al. (134) и считающиеся наиболее употребимыми в настоящее время. У мужчин моложе 50 лет мы считали нормальным ПСА ниже 2,5 нг/мл, от 51 года до 60 лет ниже 3,5 нг/мл, от 61 до 75 лет ниже 4,5 нг/мл, старше 75 лет ниже 6,0 нг/мл. Если у пациентов данных возрастных групп ПСА был выше нормы, то с учетомтаких показателей, как наличие пальпируемого уплотнения в простате, отношение свободного ПСА к общему ПСА менее 0,15, показателя плотности ПСА выше 0,2 и некоторых других, мы рекомендовали выполнение биопсии предстательной железы с целью исключения рака.

Определяли уровень гормонов в крови - тестостерона, ЛГ и ФС, пролактина и ТТГ. Исследования проводили с помощью наборов для радиоиммунологических исследований Orion Diagnostica (Финляндия) на установке automatic gamma counter Clini Gamma 1272 (Wallac Oy, Финляндия).

ТРУЗИ предстательной железы производилось после опорожнения прямой кишки всем больным (за исключением больных после радикальной простатэктомии). ТРУЗИ выполнялось на аппаратах SonoAce 2000. (Medi-son, Южная Корея) и Logiq 3 (General Electrics, США) универсальных кон-вексных ректально-вагинальных датчиков с частотой сканировании 5-7,5 МГц. Оценивались размеры простаты с вычислением' ее объема (сканирование в 2 проекциях), симметричность, эхоструктура (наличие гипер-, гипоэхогенных участков, кальцинатов), форма и контуры ПЖ, состояние семенных пузырьков.

Урофлоуметрическое исследование выполнялось на аппарате «Uro-сар» (Laborie, Канада) после наполнения мочевого пузыря естественным способом и отчетливом позыве на мочеиспускание. Интерпретировались следующие показатели: объем выпущенной мочи (не менее 125 мл), и максимальная скорости потока мочи (Qmax, норма более 15 мл/сек).

2.4.1. Клинические, лабораторные и инструментальные исследования