1.1. Основные медицинские проблемы пациентов со спинальной травмой

Согласно литературным источникам, нарушения двигательных функций относят к клиническим симптомам последствий спинномозговой травмы, а именно, к нарушению проводимости спинного мозга, другие же важнейшие синдромы, сопровождающие спинальную травму, к ее осложнениям [4].

Осложнения и последствия повреждений позвоночника и спинного мозга делят следующим образом:

(1) инфекционно-воспалительные осложнения;

(2) нейротрофические и сосудистые нарушения;

(3) нарушения функции тазовых органов;

(4) ортопедические последствия [4, 436]

Нарушение двигательных функций

Нарушение двигательных функций определяется степенью и уровнем повреждения спинного мозга и проявляется изменением объема движений, мышечной силы, тонуса мышц и координации движений.

Выделяют открытые и закрытые повреждения спинного мозга.

Закрытые повреждения разделяют на сотрясение, ушиб, сдавление и морфологический перерыв спинного мозга.

Для сотрясении спинного мозга характерны обратимые сегментарные и легкие проводниковые нарушения, которые регрессируют в течение 5-7 суток.

Ушиб спинного мозга характеризуется возникновением обратимых и необратимых изменений и проявляется синдромами полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга. Степень необратимости изменений определяется по окончании явлений спинального шока, который может длиться от двух месяцев до года, двух лет. Первыми признаками прекращения спинального шока являются появление бульбокавернозного рефлекса и спинального автоматизма мочеиспускания.

При ушибе спинного мозга легкой степени восстановление функций происходит в течение месяца и практически полностью.

Ушиб средней степени тяжести характеризуется синдромом частичного или полного нарушения проводимости с неполным восстановлением функций в течение 2-3 месяцев.

При ушибе тяжелой степени сохраняется клиника полного нарушения проводимости спинного мозга или происходит незначительное улучшение функций.

Сдавление спинного мозга приводит к возникновению в нем очагов некроза, кровоизлияния, проявляется синдромом полного или частичного нарушения проводимости.

Морфологический перерыв спинного мозга может быть анатомическим или аксональным, когда при внешней сохранности спинного мозга, нарушены его проводящие пути и возникает картина полного нарушения проводимости [3].

Степень повреждения спинного мозга является одним из важнейших факторов [321], определяющих прогноз восстановления функции В то же время, судить о частичном или полном повреждении спинного мозга в остром периоде травмы затруднительно, так как частичное нарушение функции говорит о частичном повреждении спинного мозга, в то время как полное нарушение функции может сопровождать как частичное повреждение, так и полный перерыв.

Уровень спинномозговой травмы определяет распространенность клинических проявлений, и соответственно, способность больного к самообслуживанию, мобильности, передвижению, восстановлению нормальной жизнедеятельности [418, 419]. Травма шейного, верхне- и среднегрудного отделов позвоночника почти всегда сопровождается и травмой спинного мозга, повреждения позвонков на грудопоясничном и поясничном уровнях приводят к неврологической патологии в 30-70%. случаев [2, 3, 45].

Травма спинного мозга на уровне шейных позвонков

Травма спинного мозга на уровне шейных позвонков встречается, в 17—55,8% случаев [10, 22, 51, 67] и характеризуется преобладанием тяжелых видов повреждения (ушиб, сдавление, гематомиелия) и высокой летальностью — от 35 до 70% [43].

Повреждение на уровне С1-С4 сегментов спинного мозга встречается от 1 до 27% всех травм шейного отдела позвоночника [17]. Оно влечет за собой «высокую» тетраплегию, сопровождающуюся двигательными нарушениями в верхних и нижних конечностях, нарушениями чувствительности, тазовых функций, а так же дыхания вследствие денервации диафрагмы, межреберных и абдоминальных мышц. Выжившие пациенты с тяжелой травмой (на уровне выше С4), нуждаются в искусственной вентиляции легких (ИВ/1) и лишены малейшей способности к самообслуживанию.

Травма на уровне С5-С7 встречается до 70% травм шейных позвонков [72]. При повреждении спинного мозга па уровне С5 сегмента возможно сгибание руки в локтевом суставе, С6 — сгибание в локтевом и разгибание кисти, при травме на уровне С7 добавляется сгибание кисти и разгибание пальцев. Повреждение па уровне С8 сегмента характеризуется сохранением сгибания пальцев кисти.

Повреждения грудного отдела спинного мозга

Повреждения грудного отдела спинного мозга встречается в 7,2 - 32% случаев [1, 16, 22, 51], причем в до 40% случаев встречается повреждение Т12 позвонка [17]. Они характеризуются параличом или парезом ног (в период спинального шока — вялым, затем спастическим), нарушением чувствительности ниже уровня поражения по проводниковому типу, тазовыми проводниковыми расстройствами. [417].

Повреждение на уровне среднегрудного отдела может привести к нарушению функции дыхательных мышц, сопровождаясь резким угнетением дыхания, на уровне T3—T5 — может проявляться нарушением сердечной деятельности. Повреждение верхнее и среднегрудного отдела сопровождается параличом мышц спины, уровня Т10—12 — мышц брюшного пресса. Восстановление функции ног вероятнее при более каудальном уровне повреждения спинного мозга.

Восстановление движений в ногах при полном повреждении спинного мозга выше уровня T9 считается маловероятным [7], а при уровне Т12 и ниже велика вероятность самостоятельно вставать и передвигаться с использованием средств опоры [417].

У пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой на уровне шейного и грудного отделов спинного мозга на процесс восстановления нарушенных функций значительно влияет повышение мышечного тонуса. Грубая спастичность мешает реализации сохранных и улучшению нарушенных функций. Однако повышение мышечного тонуса в некоторых случаях может способствовать компенсации нарушенных функций. Так, гипертонус разгибателей нижних конечностей способствует устойчивости вертикальной позы, облегчает стояние и ходьбу. С другой стороны, гипертонус может препятствовать осуществлению активных движений при достаточной мышечной силе конечностей. В тех случаях, когда повышение мышечного тонуса вызывает боль, ограничивает самообслуживание, передвижение, — необходимы мероприятия, направленные на борьбу со спастичностью.

Повреждения поясничного отдела спинного мозга

Частота повреждения поясничного утолщения составляет, по разным данным, от 8,7 до 57,8% [1, 16, 51], вызывая вялый паралич всех или только дистальных отделов ног, выпадение чувствительности ниже уровня повреждения, нарушения функций тазовых органов.

Изолированное повреждение конуса спинного мозга характеризуется нарушением функции тазовых органов по периферическому типу и нарушением чувствительности в аногенитальной области. У этих больных потенциал к восстановлению ходьбы наибольший [240].

Возможность и необходимость восстановления самостоятельной ходьбы

Возможность восстановления самостоятельной ходьбы при параплегии широко исследуется в отечественной литературе [29, 53]. А.А. Корж с соавторами [31], рассматривал возможность восстановления опорности парализованной конечности путем пассивного «замыкания» суставов, в качестве механизмов «замыкания» используется переразгибание, скручивание в суставе.

Имеются сведения, что до 74,4% пациентов с синдромом нижней параплегии способны к самостоятельному передвижению с устойчивой внешней опорой [53], при отсутствии патологии костно-суставного аппарата нижних конечностей и сопутствующих заболеваний, препятствующих физической нагрузке. Вертикальное положение тела формируется за счет пассивного «замыкания» тазобедренных и коленных суставов под весом тела пациента в положении переразгибания 5—10°; шаговые движения осуществляются инерционно, силой мышц выше уровня поражения. Однако на практике число самостоятельно передвигающихся пациентов с синдромом нижней параплегии существенно меньше, так как двигательному восстановлению препятствуют осложнения основного заболевания: урологические, трофические, вегетативные, ортопедические и неврологические расстройства.

Однако так ли необходимо восстанавливать самостоятельную ходьбу при нижней параплегии? Процесс восстановления ходьбы достаточно трудоёмкий и длительный, вследствие чего не включается в стандарты медицинской помощи этой категории пострадавших, даже при частичном нарушении проводимости по спинному мозгу. Критерием качества лечебно-реабилитационных мероприятий является «устойчивое передвижение в инвалидной коляске» [40].

По нашему мнению, двигательное восстановление необходимо, так как невозможность самостоятельного передвижения усугубляет трофические и урологические расстройства. Изоляция от социума, обусловленная обездвиженностью и архитектурными барьерами, способствует депрессивным расстройствам, которые, и свою очередь, усиливают изоляцию, алкоголизацию, способствуют снижению качества жизни и деградации личности.

Рассматривая развитие статодинамических функций (СДФ) как одну из сторон совершенствования личности, необходимо отметить, что даже примитивные локомоторные навыки способны значительно повысить социально-бытовую адаптацию инвалида, снизить потребность в постороннем уходе и медицинской помощи [52]. У инвалидов, не включающих сегменты ниже уровня поражения в двигательную активность, происходит изменение схемы тела с отчуждением образа парализованных конечностей. Восстановление вертикальной позы занимает одно из ключевых мест в двигательной реабилитации инвалидов с параплегией [29, 30], поскольку создает биомеханические условия для работы внутренних органов, включения сегментов ниже уровня поражения в двигательную активность, восстановления схемы тела.

Инфекционно-воспалительные осложнения

Инфекционно-воспалительные осложнения могут быть ранними (развиваются в острый и ранний периоды спинальной травмы) и поздними. В остром и раннем периоде гнойно-воспалительные осложнения встречаются у 5-40% больных, в первую очередь связаны с инфицированием дыхательной и мочевыводящей систем, а также с пролежневым процессом, который протекает по типу гнойной раны [15]. При открытой спинальной травме возможно также развитие таких грозных осложнений, как гнойный эпидурит, гнойный менингомиелит, абсцесс спинного мозга, остеомиелит костей позвоночника [51]. К поздним инфекционно-воспалительным осложнениям относят хронический эпидурит и арахноидит.

Нейротрофические и сосудистые нарушения

Нейротрофические и сосудистые нарушения возникают в связи с денервацией тканей и органов. В мягких тканях у больных ПСМТ в 35—63% [39, 366] быстро развиваются пролежни и плохо заживающие трофические язвы. Пролежни не только ухудшают общесоматическое состояние пациента (всасывание продуктов распада, развитие воспаления), но и тормозят проведение в полном объёме реабилитационных мероприятий — вертикализацию больного, проведение занятий по лечебной физкультуре, физиотерапевтическое лечение.

По данным Кукарина и Мулина [34], лишь у 14,3% пациентов с тяжелой травмой удается избежать образования пролежней. Пролежни и язвы становятся входными воротами инфекции и источниками септических осложнений, приводя в 20-25% случаев к смерти [12]. Наиболее часто пролежни образуются в области крестца (до 50%), большого вертела бедренной кости (25%), пяточных костей (15%) [54].

У 26% больных с пролежнями развивается остеомиелит [383].

Для анатомического перерыва спинного мозга характерно возникновение так называемых твердых отеков нижних конечностей. Нарушение вегетативной иннервации внутренних органов приводит к развитию гнойно-некротических язвенных колитов, энтероколитов, гастритов, к острым желудочно-кишечным кровотечениям, к дисфункции печени, почек, поджелудочной железы.

Камни в желчных и в мочевыводящих путях обнаруживаются у 2-12% больных [90, 325].

Нарушение симпатической иннервации миокарда проявляется брадикардией, аритмией, ортостатической гипотензией. Может развиться либо усугубиться ишемическая болезнь сердца [79].

Со стороны легочной системы более чем у 60% больных в раннем периоде развивается пневмония, которая служит одной из наиболее частых причин гибели пострадавших [161].

Другим грозным осложнением, приводящим нередко к летальному исходу, является тромбоз глубоких вен, возникающий, по различным данным, у 47-100% больных ПСМТ [328]. Наиболее высок риск тромбоза глубоких вен в первые 2 недели после травмы.

Вегетативная дизрефлексия представляет собой мощную симпатическую реакцию, возникающую в ответ на болевые или иные стимулы у больных с уровнем поражения спинного мозга выше Т6 — отхождения ветвей поясничной части симпатического ствола. У больных с тетраплегией этот синдром наблюдается, по данным разных авторов, в 48-83 % случаев, обычно спустя 2 и более месяцев после травмы [302]. При перерыве спиноталамического пути болевая либо проприоцептивная импульсация циркулирует на спинальном уровне, вызывая возбуждение симпатических нейронов и мощный "взрыв" симпатической активности; при этом нисходящие супраспинальные ингибирующие сигналы, в норме модулирующие вегетативную реакцию, в силу повреждения спинного мозга не оказывают должного тормозного воздействия [191]. В результате развивается спазм периферических сосудов и сосудов внутренних органов, что приводит к резкому подъему артериального давления, к потере сознания, к развитию внутримозгового кровоизлияния, острой сердечной недостаточности.

К частому осложнению ПСМТ относится гетеротопическая оссификация, развивающаяся обычно в течение 6 месяцев после травмы, по различным данным, у 11—76% больных [110]. Эктопические оссификаты проявляются лишь в областях, расположенных ниже неврологического уровня поражения. Оссификаты располагаются в соединительной ткани между мышцами околосуставной ткани, сопровождаясь болью, отеком, лихорадочной реакцией. Обычно поражаются области крупных суставов конечностей (тазобедренные, коленные, локтевые, плечевые), вызывая ограничение подвижности вплоть до анкилоза [7].

Нарушения функции тазовых органов

Нарушения функции тазовых органов практически всегда сопровождают травмы спинного мозга, они проявляются расстройствами мочеиспускания и дефекации [59]. Нарушения мочеиспускания нередко сопровождаются восходящей уроинфекцией и могут служить причиной гибели больного [42, 122, 386]. Развитию уроинфекции способствуют наличие постоянного катетера, проведение инвазивных процедур без предварительной антибиотикотерапии, везикулоуретральтный рефлюкс [33].

Частота инфекционных осложнений со стороны мочевыводящих путей у пациентов со спинальной травмой, по данным разных авторов, составляет от 77 до 100% [51, 59, 90]. Камнеобразование встречается от 1,5 до 31% случаев, пузырно-мочеточниковый рефлюкс в 17-25%, а гидронефроз развивается у 15% больных [91, 122, 325, 400].

И.И. Балашкин с соавторами [5], изучивший урологические нарушения у 87 пациентов в промежуточном и позднем периодах тяжелой спинальной травмы, сообщает о наличии хронического цистита у 29,9%, в стадии неполной ремиссии — у 18,4%, ремиссии — у 13,8% пациентов; хронического пиелонефрита в стадии ремиссии — у 42,5%, обострения — у 32,2%, латентного течения — у 10,3% больных.

В настоящее время нет общепризнанной классификации нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (нейрогенный мочевой пузырь — НМП), что обусловлено как значительным числом причин, определяющих характер и выраженность расстройств мочеиспускания, так и разнообразием вариантов этих нарушений. Формирование различных клинических вариантов НМП зависит от соотношения степени изменения тонуса детрузора и сфинктеров, согласованности их работы, степени пареза мышц брюшной стенки и тазового дна. На практике «чистые» формы дисфункции мочевого пузыря (гипо, гиперрефлекторный) у спинальных больных встречаются не всегда.

Корреляция между соматическим неврологическим статусом и характером НМП далеко не всегда полная [33]. В частности, в период спинального шока отмечается паралич мочевого пузыря, что соответствует атонии детрузора и повышенному тонусу сфинктеров. Возникает острая задержка мочи, требующая проведения неотложных мероприятий. Признаками окончания спинального шока, помимо появления бульбокавернозного рефлекса и рефлекса анального сфинктера, является восстановление рефлекторной активности мочевого пузыря (так называемый «спинальный автоматизм»).

В случае же повреждения спинального рефлекторного центра рефлекторная активность мочевого пузыря не появляется вообще, формируется «арефлекторный» мочевой пузырь [69].

Нередко при спинальной травме на фоне гипертонуса детрузора возникает детрузор-сфинктерная диссинергия: при повреждении спинного мозга между сегментами T7—8 и S2—4 нарушается согласованность работы детрузора и поперечнополосатого сфинктера пузыря.

Если травма выше T7, возникает также диссинергия гладкомышечного сфинктера [420], что приводит к повышению внутрипузырного давления с одновременным накоплением остаточной мочи, провоцируя развитие цистита, пузырно-мочеточникового рефлюкса, гидронефроз. С течением времени происходит вторичное сморщивание мочевого пузыря с развитием истинной ишурии.

Ортопедические последствия спинальной травмы

Ортопедические последствия травмы представлены кифосколиотической деформацией, нестабильностью, вывихами, подвывихами,  патологическими  переломами,  изменениями  в  межпозвонковых дисках, суставах и связках, вторичным стенозом позвоночного капала с компрессией спинного мозга [61]. Эти последствия сопровождаются стойким болевым синдромом, ограничением мобильности, функциональном несостоятельностью позвоночника, прогрессирующим нарушением функций спинного мозга и требуют коррекции в любые сроки после травмы [51]. Проведение активных реабилитационных мероприятий невозможно без ликвидации компрессии содержимого позвоночного канала и достижения стабильности позвоночника.

Показаниями к выполнению ранних и отсроченных хирургических вмешательств на позвоночнике являются

— нестабильные повреждения в сочетании или без с интра- и экстраканальной  компрессией нейро-сосудистых образований, а в поздний период - неустраненная компрессия спинного мозга и (или) его корешков костными фрагментами,

— стойкий болевой синдром, вызванный развитием и усугублением нестабильности позвоночника на фоне несращения или спаечного процесса, грубая неустраненная деформация позвоночного столба или вторично возникшая па фоне нестабильности фиксирующих систем [44].

Выводы

Таким образом, основными медицинскими проблемами пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой являются:

■ Нарушение функции верхних конечностей, ограничивающее выполнение социально-бытовых навыков, самообслуживание, поддержание вертикальной позы.

■ Нарушение функции нижних конечностей, ограничивающее мобильность и передвижение пациента.

■ Невозможность или ограничение возможности поддержания вертикальной позы, что помимо двигательного дефекта замедляет восстановление функции тазовых органов, поддерживает трофические расстройства.

■ Повышение мышечного тонуса, ограничивающее мобильность, самообслуживание,   передвижение, поддержание вертикальной позы, сопровождающееся болевым синдромом.

■  Нарушение мочеиспускания, дефекации, поддерживающие инфекционно-воспалительные осложнения, и сексуальная дисфункция.

■ Инфекционно-воспалительные осложнения, в том числе уросепсис, пневмония, пролежни.

■  Проявления вегетативной дисрефлексии.

■ Ортопедические последствия (кифосколиотические деформации, переломы, вывихи, вторичный стеноз позвоночного капала и др.), сопровождающиеся стойким болевым синдром.

Психологическая реабилитация пациентов с последствиями спинальной травмы

---

Главная | Реабилитация | Адаптация | Недуги | Питание | Спорт | Секс |Ссылки © Жизнь после травмы спинного мозга, 2001-2011. Последнее обновление: 16 августа 2011 г.