1.2. Проблемы дифференциальной диагностики психических нарушений и особенностей психологического статуса: горе, депрессия, острая реакция на стресс, посттравматическое стрессовое расстройство, нарушение психологической адаптации

Одним из частых последствий спинальной травмы считается депрессия [8, 96, 97, 185, 187, 189, 139, 194, 209, 272]. Это реакция на утрату иллюзии собственной неуязвимости, на собственную беспомощность и, порой, па полную и неустранимую зависимость от других людей.

Депрессия у больных со спинальной травмой имеет свои особенности. Наряду со сниженным настроением и отсутствием желаний, пациенты не верят в возможности выздоровления, восстановления трудоспособности. Они чувствуют вину перед близкими, испытывают бессилие перед лицом болезни, убеждены в собственной неполноценности и боятся появляться на людях, а также сомневаются в необходимости жить дальше. Депрессия с характерным для нее снижением активности и ангедонией приводит пациентов с последствиями спинномозговой травмы (ПСМТ) к уменьшению физической работоспособности, а также к уменьшению мотивации к восстановительному лечению [40].

Однако в литературе вопрос диагностики депрессии у пациентов со спинальной травмой остается открытым. Во-первых, авторы указывают на разную частоту депрессии у данного контингента больных. Так Bombardier, оценивает риск развития депрессии в 25-30% случаен [97], Craig с соавторами в 20-30 % случаев [136,139]. Ряд авторов сообщает о 20-43% частоте депрессии у пациентов. [208, 247 приведено по 136]. Риск депрессии значительно увеличивается после выписки из стационара (до 50-60%), когда пациенты остаются наедине со своими ограниченными возможностями и неясными перспективами [139,263, приведено по 136].

Во-вторых, в литературе депрессия нередко рассматривается вне клинических границ этого понятия, как стадия процесса нормальной адаптации к травме спинного мозга [103, 132, 235, 267]. В этом случае она рассматривается как маркер принятия травмы и потерь, связанных с этой травмой. Согласно одной из теорий приспособления пациент со спинальной травмой обязательно проходит определенные стадии, включающие отрицание (защитный механизм психики), депрессию, агрессию, сделку и примирение.

Однако в настоящий момент, большинство авторов не склонны рассматривать депрессию как стадию процесса нормальной адаптации к травме, поскольку она влечет за собой длительную госпитализацию, повышенный риск суицида, ухудшающееся здоровье, ограниченную активность и участие в жизни общества [131]. Депрессию, с этой точки зрения, можно рассматривать скорее, как осложнение или следствие, нежели как адаптивный процесс эмоционального приспособления. Кроме того, ее можно рассматривать и как функцию трудностей, возникающих в процессе приспособления к спинальной травме, к ее множественным средовым и социальным проблемам, а также проблемам, связанным со здоровьем.

Кроме того, некоторые авторы говорят о депрессии в том случае, когда повышенный уровень депрессии диагностируется только с помощью психодиагностических методик. В то же время другие авторы [93, 193, 253] не обнаруживают признаков депрессии у пациентов со спинальной травмой, несмотря на условия, благоприятствующие развитию депрессивного аффекта. Отсутствуют также убедительные данные о связи уровня депрессии и тяжести травмы [253]. Клиницисты, использовавшие в диагностике классификатор DSM-3, пишут о возможности появления печали или плохого настроения, но не обязательно «большого депрессивного расстройства» [186, 246].

Данные о частоте депрессии у пациентов со спинальной травмой чрезвычайно противоречивы еще и из-за периода, в котором происходит оценка психологического состояния пациента. По разным оценкам, частота больших депрессий в острой стадии травмы не превышает 20% случаев [239, 248, 340, 357], однако эта частота все же выше, чем в общей популяции (от 6 до 10% по Bombardier, 2001). Kennedy и Rodjers [263] обследовали 104 пациента (19 женщин и 85 мужчин) и обнаружили у большинства постоянные паттерны депрессии, наиболее высокие в острой фазе и в течение месяца после травмы. Авторы также нашли, что тревога, депрессия и безнадежность (Опросник депрессии Бека - Beck Depression Inventory) увеличивались, начиная с 30-й недели после поступления пациента и заканчивая 48 неделей (выписка из стационара). В этом периоде частота депрессии у пациентов составляет 60%.

Craig с соавторами [139] исследовавший уровень депрессии (Beck Depression Inventory) у пациентов в течение первого и второго года после травмы, обнаружил депрессию у 30% пациентов. У данных пациентов уровень депрессии в течение первого года после травмы не отличался достоверно от уровня депрессии на втором. Остальные 70% пациентов не обнаруживали явных признаков тревоги и депрессии. При этом не было выявлено связи между уровнем и тяжестью повреждения при спинальной травме и уровнем депрессии [165].

Итальянские исследователи обнаружили депрессию у 16% пациентов со спинальной травмой [368. Исследование же, выполненное в Португалии [116], выявило, что депрессию переживают 60% пациентов со спинальной травмой. В то же время, Bombardier с соавторами [96], используя для диагностики критерии диагностического и статистического руководства по психическим болезням (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Ed.) диагностировали большой депрессивный эпизод только у 11,4% пациентов со спинальной травмой.

Такая разница в оценке частоты депрессии у пациентов со спинальной травмой ставит вопрос о критериях диагностики депрессии, периоде, в котором это исследование проводилось, месте его проведения, демографических характеристиках пациентов, а также средовом и культуральном влиянии. Так Judd с соавторами [248] сообщает об увеличении тяжести депрессии сразу после возвращения пациента домой, где пациент напрямую встречается со своими ограничениями. Измерение же уровня депрессии в долговременной перспективе у пациентов среднего и пожилого возраста показало, что частота депрессии постепенно уменьшается и перестает отличаться от общей популяции [154].

Российские исследователи также обнаружили, что частота депрессивного синдрома у больных со спинальной травмой на выделенных этапах формирования психогенного расстройства постепенно снижалась [28]. В ранний восстановительный период частота случаев депрессии достигала наибольших значений: с 81,0% в период до 2 лет снизилась до 63,6%, а в период от 2 лет и позднее снизилась до 30%.

Таким образом, наибольшая частота формирования депрессивного синдрома приходилась на ранний восстановительный период. Отмечалась также тенденция к снижению частоты диагностики депрессий на более поздних этапах наблюдения за данной категорией пациентов.

В других исследованиях частоты депрессии у пациентов со спинальной травмой, тем не менее, демонстрируется большая частота депрессивных состояний (31% по сравнению с общей популяцией) на протяжении более чем 10 лет с момента травмы [209]. Риск возникновения депрессии у пациента со спинальной травмой оказывается выше в том случае, когда депрессия и химическая зависимость уже имела место до спинальной травмы, а также сформировался хронический неврологический дефицит [173, 174].

Медицинскому персоналу пациенты с такой тяжелой травмой, как спинальная, нередко представляются более депрессивными, чем они являются на самом деле. Это приводит к гипердиагностике депрессии [147, 206, 207, 224, 247, 253]. Boden-hamer с соавторами нашел, что пациенты со спинальной травмой описывают свое состояние в меньшей степени депрессивным, чем представляется медицинскому персоналу, который с ними работает [93]. Другие исследования также показали, что реабилитационный персонал склонен воспринимать дистресс пациента большим, чем он есть па самом деле, что негативно влияет на состояние пациентов [193]. Пациентам же соглашающимся с медперсоналом, последний приписывает большие способности к совладанию с ситуацией и дает более высокую оценку психического здоровья [376].

По ироническому замечанию Trieschmann [405, с. 70] «если у вас есть инвалидность, вы обязаны иметь и психологические проблемы, если же вы утверждаете, что у вас нет психологических проблем, значит, вы демонстрируете такую психологическую проблему как отрицание».

Гипердиагностика депрессии (как правило, при диагностике с помощью опросников) может также быть связана с учетом симптомов, характерных как для депрессии, так и для самой спинальной травмы. Это снижение аппетита, расстройство сна, снижение энергии, сексуальной активности и другие. Отвечая на эти пункты опросника согласием, пациент со спинальной травмой прибавляет себе баллы по шкале депрессии.

В то же время, исследование связи между болью и депрессией (Epidemiological Studies-Depression Scale — CESD) у 121 пациента в острой стадии спинальной травмы обнаружило связь между субъективной оценкой боли и уровнем депрессии. Адекватное обезболивание снижало уровень депрессии больше, чем терапия антидепрессантами влияла на уровень боли [111]. Таким образом, было показано, что депрессия усугубляется хронической болью.

С большой степенью вероятности, различия в оценке частоты депрессии при спинальной травме определяются используемыми разными авторами диагностическими критериями, способами и инструментами ее измерения, периоде, в котором проводилась диагностика, а также соматическими симптомами (боль, бессонница и др.), возникающими при спинальной травме.

Риск суицида при спинальной травме

Несмотря на разницу в оценке частоты депрессии, во многих работах, посвященных эмоциональному состоянию спинальных больных, отмечается повышенный риск суицида, связанный с тяжелым  отчаянием, чувствами  стыда,  вины  и безнадежности [120, 224, 227, 245, 271]. Согласно Judd и Brown [245], а также DeVivo с соавторами [163] на суициды приходится около шести процентов смертей после спинальной травмы.

Soden с соавторами [380] сообщает о том, что устойчивая частота суицидов, как причина смерти, контрастирует с данными, свидетельствующими об уменьшении смертности от сопутствующих спинальной травме заболеваний (септицемия, инфекции мочевыделптелыгой системы, респираторные инфекции). Риск суицида, при этом, в среднем в два-шесть раз выше, чем у сверстников в общей популяции, по другим данным этот риск выше в два-пять раз [120, 163, 230].

Эти авторы выявили несколько факторов риска по суициду (депрессия, безнадежность, вина, алкоголизм, зрелый возраст, неполная семья). Факторами риска также называют депрессию, гнев и агрессию, алкогольную и химическую зависимость, психиатрические болезни в анамнезе, суицидальные попытки в прошлом, семейную дезинтеграцию, мужской пол, хроническую боль, множественные медицинские проблемы, изоляцию, шизофрению, чувство безнадежности.

Риск суицида наиболее высок в первые пять лет после травмы [163, 230], причем 76%-80% суицидов приходится па первые 4 года после травмы [120, 169].

Однако наибольший риск по суициду (28%) был обнаружен у пациентов с неполным повреждением спинного мозга и относительно хорошим физическим состоянием, что противоречит распространенному убеждению о связи тяжести последствий спинальной травмы и тяжести психологических нарушений [230]. Через 10 лет после спинальной травмы частота суицидов у пациентов не отличается от таковой в общей популяции [169].

Кроме активного суицида, выделяют и так называемый пассивный суицид, связанный с отказом от лечения (реабилитации), отсутствием заботы о себе (с последующей смертью от инфекций и пневмонии). Данные о частоте такого рода суицида в литературе отсутствуют в связи со сложностью идентификации. Однако некоторые исследователи считают, что частота пассивных суицидов гораздо выше, чем частота активных [230, 268].

Отсутствие заботы о себе и противодействие медицинским интервенциям (отсутствие сотрудничества с реабилитационным персоналом) может приводить к угрожающим жизни осложнениям: пролежням, инфекциям мочевыделительной системы, затрудняющим достижение удовлетворительного качества жизни для данных пациентов. Trieschmann [405] обнаружила, что наличие таких психосоциальных проблем, как социальная изоляция, недостаток целенаправленной активности и отсутствие целей, позволяет прогнозировать появление пролежней. Депрессия может быть и причиной, и следствием пролежней. Эти данные были впоследствии подтверждены работами Krause [276, 281].

При исследовании пациентов со спинальной травмой MacLeod выделено три группы пациентов, не сотрудничающих с медицинским персоналом [326]. Первая группа состояла из пациентов, испытывающих трудности в приспособлении к последствиям травмы и не принимающих ответственность за заботу о профилактике пролежней. У второй группы пациентов была диагностирована депрессия, влияющая на активность пациентов в отношении заботы о себе. Третья группа состояла из пациентов вербально не выражающих, но невербально демонстрирующих желание умереть. Автор отмечает эффективность психологических и медицинских интервенций (для достижения возможной автономии) по отношению к первым двум группам пациентов. Поведение пациентов из третьей группы обсуждалось персоналом в плане реализации права пациента не получать лечение и возникающей, в связи с этим, этической проблемы. При этом австралийские исследователи [248] связывали пассивное сопротивление лечению с недиагностированной и нелеченной депрессией, в то время как MacLeod (326] рассматривал этот симптом, как кризис приспособления.

Таким образом, одной из первых задач психологической реабилитации пациентов со спинальной травмой является дифференциальная диагностика между депрессией, как клинической формой страдания, и реакцией горя, связанной с утратой пациентом многих видов деятельности и контактов.

Дифференциальная диагностика между депрессией, как клинической формой страдания, и реакцией горя, связанной с утратой пациентом многих видов деятельности и контактов

А. Реакция горя

Пациент со спинальной травмой утрачивает многие виды активности и обычный круг общения. Утрата может быть определена как лишение или нехватка чего-либо, что человек имел и ценил, и в этом смысле горе — это нормальная реакция человека. В отличие от скорби (принятое поведение в ситуациях утраты), горе выражается не в культурно обусловленных, а в физиологических и психологических реакциях.

Стадии нормальной реакции горя по Bowlby [102] включают:

1. Шок и протест — оцепенение, неверие и острая дисфория.

2. Поглощенность — острая тоска, поиск и гнев.

3. Дезорганизация — чувство отчаяния и принятие утраты.

4. Разрешение.

Эти стадии нормального горя не имеют четких временных границ. Нормальная реакция горя может длиться до года, достигая своего пика в период 4-6 недель после утраты, и со временем постепенно уменьшается. Однако в некоторых случаях человек может возвращаться на предыдущие стадии проживания утраты.

Существует и так называемое патологическое горе, которое может продолжаться и более двух лет.

Типы патологической реакции горя [102]:

1. Подавляемая реакция горя. Отсутствие ожидаемых симптомов горя во всех стадиях.

2. Запаздывающая реакция горя. Отсутствие (избегание) тягостных симптомов в течение двух недель после утраты.

3. Хроническая реакция горя. Постоянные выраженные симптомы горя в течение шести месяцев после утраты.

4. Выделяют также маскированную реакцию горя [56]. При этом человек испытывает мучительные переживания, но со смертью, или другой утратой, их не связывает. Возможны радикулит, остеохондроз различные психосоматические заболевания, такие как панические атаки, язва желудка, сахарный диабет, заболевания сердца и щитовидной железы, заболевания кожи и другие. Еще одним вариантом течения маскированной  реакции  горя  является девиантное поведение и постоянное попадание в неприятные ситуации.

При патологической реакции горя психиатру или психотерапевту необходимо оценивать характер психического расстройства и связанный с ним риск. Исследования общей популяции показывают, что состояние 50% лиц, переживших тяжелую утрату (смерть близкого человека) соответствует критериям большого депрессивного эпизода, который обычно проходит через полгода, а от 10% до 20% людей страдают депрессией весь год [330, МКБ-10].

Спинальная травма — это, прежде всего, опыт утраты. Она имеет внезапный характер и затрагивает широкий спектр жизненных функций, от физических (потеря мобильности, спастические боли, нарушения контроля над мочеиспусканием, сексуальной функцией, инфекции, падение артериального давления и т.п.) до психологических и социальных (работа, экономическое положение, семья, настроение, потеря независимости и круга общения). Поэтому, индивидуумы, получившие спинальную травму должны рассматриваться, как переживающие горе и создающие новые смыслы своей жизни [80, 337, 338]. Метафорически говоря, пациенту со спинальной травмой нужно заново создать мир вокруг себя и в себе самом.

Во-первых, пациент должен попытаться пережить утрату [152]. Ее переживание включает признание уже случившегося с пациентом и изменение основных убеждений по поводу того, как и что с ним произошло.

Во-вторых, пациент должен попытаться отыскать пользу от потери, как от испытания или опыта. Несмотря па то, что многие люди, пережившие спинальную травму, сообщают о снижении самооценки, беспокойстве и психологических проблемах, часть из них со временем, тем не менее, отмечает и позитивные эффекты травмы. Некоторые индивидуумы справляются с этими обстоятельствами лучше, чем другие, и в состоянии сделать шаг вперед в функциональной и продуктивной манере [306, 413, 414].

Есть очевидные свидетельства тому, что у значительного числа индивидуумов с травмой спинного мозга возрастает чувство доверия к себе, улучшаются отношения с другими людьми и обостряется ощущение жизни как таковой [113].

Исследования подтверждают, что создание смысла утраты и поиск пользы связаны с позитивным приспособлением к травме [153]. Например, у индивидуумов, которые потеряли члена семьи, обретение смысла потери было связано с хорошим приспособлением на ранних фазах приспособления (в пределах шести месяцев), а поиск пользы — с хорошим приспособлением после полутора лет [153].

Другие исследования также свидетельствуют о том, что поиск смысла потери связан с позитивным изменением жизненных ценностей (мужчины с ишемической болезнью сердца), улучшающимися взаимоотношениями (матери тяжелобольных новорожденных), уменьшением выраженности посттравматического стрессового расстройства (жертвы насилия), улучшением здоровья у ВИЧ-инфицированных [396]. Также имеется определенное число исследований, показывающих, что имеются и позитивные личностные изменения, связанные со спинальной травмой [154, 373].

Признаки, которые позволяют дифференцировать большое депрессивное расстройство и нормальную реакцию горя, перечислены ниже в разделе «Большой депрессивный эпизод».

Реакции горя любой длительности расцениваются как патологические на основании их формы и содержания.

«Нормальная» реакция горя соответствует «общепринятым в данной культурной среде нормам и продолжается, как правило, не более шести месяцев».

Если такая реакция при относительно нормальном содержании и форме продолжается более шести месяцев, то к данному расстройству применяется код МКБ-10 F43.21 - «Пролонгированная депрессивная реакция».

При наличии симптомов депрессии и тревоги диагностируется «Смешанная тревожно-депрессивная реакция» (F43.22). Такие патологические расстройства квалифицируют как расстройства адаптации.

В МКБ-10 депрессия описана в разделе «Большой депрессивный эпизод» (F-32.0 — легкий, F-32.1 — умеренный, F-32.2 и F-32.3 — тяжелый).

Б. Большой депрессивный эпизод

При клинически выраженной депрессии больной страдает от сниженного настроения, утраты интересов и удовольствия, снижения энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии. К другим симптомам относятся:

а) сниженная способность к сосредоточению и вниманию;

б) сниженные самооценка и чувство уверенности в себе;

в) идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода);

г)  мрачное и пессимистическое видение будущего;

д)  идеи или действия направленные на самоповреждение или суицид;

е) нарушенный сон;

ж) сниженный аппетит.

Сниженное настроение мало колеблется в течение нескольких дней (и даже месяцев), часто нет реакции на окружающие обстоятельства, но пациентам нередко свойственны характерные суточные колебания настроения.

Для депрессивных эпизодов всех 3-х степеней тяжести, длительность эпизода должна быть не менее 2-х недель, но диагноз может быть поставлен и для более коротких периодов, если симптомы необычно тяжелые и наступают быстро.

Реакция горя тоже может проявляться в физических жалобах, озабоченности своим видом, чувством вины, гнева и раздражением, а также в изменениях поведения.

Важным различием между горем и депрессией является то, что люди, испытывающие горе, сфокусированы на потере функций, независимости, качества жизни. В депрессии же пациенты сфокусированы на самокритике, чувстве вины, собственной никчемности, безнадежности, беспомощности и отчуждении от других.

Терапевтическая стратегия при реакции горя требует динамического наблюдения с использованием психотерапевтической и фармакологической помощи.

Дифференциальная диагностика между острым горем и клинически выраженной депрессией является основой для назначения адекватной терапии антидепрессантами при депрессии или психотерапевтической помощи в проживании утраты.

Дифференциально-диагностические признаки, свидетельствующие о большом депрессивном эпизоде, а не о нормальной реакции горя:

— Чувство вины из-за чего угодно, кроме действий, предпринятых или не предпринятых пациентом во время получения травмы.

— Мысли о смерти, не связанные с утратой.

— Чувство собственной никчемности.

— Психомоторная заторможенность.

— Пролонгированное и выраженное нарушение функционирования.

— Галлюцинации, не связанные с утратой.

Использование подобных диагностических критериев депрессии позволило поставить диагноз депрессии 15-23% пациентов [96], 25% мужчин и 47% женщин со спинальной травмой [131].

Hoffman с соавторами [234] обнаружено, что в критерии большого депрессивного эпизода укладываются 20% пациентов первого и 18% пациентов пятого года после спинальной травмы. В то же время некоторые авторы предупреждают о недооценке тяжести депрессивного состояния [194] и необходимости адекватного лечения депрессии [255, 378].

В. Реакции на стресс и нарушения адаптации (МКБ-10)

Другая категория расстройств при спинальной травме может быть связана с реакцией на стресс и нарушениями адаптации (раздел F43 в МКБ-10). Психические расстройства в этом случае квалифицируются не только на основе клинической картины и течения, но и на основании наличия факторов, вызывающих острую стрессовую реакцию или на основании значительного изменения в жизни, приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам (нарушения адаптации). Наличие реакции на стресс или нарушений адаптации всегда связано с индивидуальной уязвимостью пациента, поскольку не всегда даже такое тяжелое событие, как спинальная травма, вызывает такую реакцию у пациентов. Поэтому при диагностике нужно учесть, что появление симптомов острой реакции на стресс или нарушений адаптации должно быть связано именно со спинальной травмой.

1. Острая реакция на стресс (F43.0) — это транзиторное расстройство, связанное с сильным травматическим переживанием (катастрофа, угроза для жизни, несчастный случай, тяжелые потери и утраты), риск развития которого увеличивается при физическом истощении, при наличии органических факторов или индивидуальной уязвимости. В этом случае должна прослеживаться обязательная и четкая временная связь между травмой и началом симптоматики (сразу или через несколько минут). Состояние пациента характеризуется смешанной или меняющейся клинической картиной, включая начальное состояние оглушенности с неспособностью адекватно реагировать па внешние стимулы и дезориентировкой. Часто присутствуют вегетативные признаки панической тревоги (тахикардия, потение, покраснение). Для острой реакции на стресс также характерно исчезновение симптомов в срок от нескольких часов до нескольких дней (по другим источникам не более месяца). Если симптоматика сохраняется, то встает вопрос об изменении диагноза.

2. Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1) возникает как отставленная и/или затяжная реакция па стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые в принципе могут вызван, общий дистресс почти у любого человека (катастрофы, серьезные несчастные случаи и т.п.). Имеющиеся до этого преморбидные факторы, такие как акцентированные личностные черты или предшествующие невротическое заболевание могут понизить порог для развития этого синдрома или утяжелить его течение, по они не обязательны и недостаточны для объяснения его возникновения.

Типичные признаки включают эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний (флэшбэки), снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства "оцепенелости" и эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, ангедонии и уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме. Обычно индивидуум боится и избегает разговоров о травме или ситуации травмы. Изредка бывают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на нее. Обычно имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей. С вышеперечисленными симптомами и признаками обычно сочетаются тревога и депрессия, суицидальные мысли. Осложняющим фактором может быть избыточное употребление алкоголя или наркотиков. Начало данного расстройства обычно возникает вслед за травмой после латентного периода, который может варьировать от нескольких недель до месяцев (но редко более 6 месяцев) [343, 261, 334]. Авторы указывают примерно на 20% частоту ПТСР у данного контингента больных.

В данном случае необходима дифференциальная диагностика с острой реакцией на стресс, которая осуществляется в основном по продолжительности такого состояния, а также с нарушениями адаптации, где стресс носит не острый, а хронический характер. Большое значение придается личной уязвимости к ПТСР в результате утраты и способности индивидуума к совладанию (копинг) с событием, которое расценивается как жизненная катастрофа.

3. Расстройства приспособительных реакций (43.2) - это состояния субъективного дистресса и эмоциональные расстройства, возникающие в период адаптации к значительному изменению в жизни, в том числе при таком серьезном физическом страдании, как спинальная травма.

Стрессовые факторы затрагивают систему социальной поддержки, социальные ценности или микросоциальное окружение. Значительную роль в риске возникновения и формирования проявлений адаптационных расстройств играет индивидуальная предрасположенность или уязвимость, но, тем не менее, считается, что состояние не возникло бы без стрессового фактора. Нередки и физические симптомы стресса (головные боли, абдоминальный дистресс, боли в груди, внутренняя дрожь).

Проявления различны и включают подавленное настроение, тревогу, беспокойство (или их смешение); чувство неспособности справляться с жизнью, планировать или продолжать оставаться в настоящей ситуации, отмечаются вспышки агрессивности. Ни один из симптомов расстройства не должен быть настолько преобладающим, чтобы свидетельствовать о более специфическом диагнозе.

Расстройство чаще всего возникает в течение месяца после стрессового события или изменения жизни, а продолжительность симптоматики обычно не превышает 6 месяцев.

Диагноз расстройства приспособления зависит от соотношения формы, содержания и тяжести симптомов, особенностей личности пациента, анамнеза, особого значения спинальной травмы для пациента (жизненный кризис).

Различают расстройства адаптации с преобладанием расстройств настроения (тревожные и депрессивные- F43.21 и F43.22), расстройств поведения (агрессивное или регрессивное поведение - F43.23 и F43.24) и смешанные расстройства (нарушение эмоций и поведения - F43.24).

«Большой депрессивный эпизод» и «Пролонгированная депрессивная реакция» могут различаться лишь временем установления диагноза (в пределах первых шести месяцев после травмы или позже), не различаясь по симптоматике. Эти расстройства повышают риск суицида и осложняют течение восстановительного процесса.
 

Психологическая реабилитация пациентов с последствиями спинальной травмы

---

Главная | Реабилитация | Адаптация | Недуги | Питание | Спорт | Секс |Ссылки © Жизнь после травмы спинного мозга, 2001-2011. Последнее обновление: 16 августа 2011 г.