|
|
Жизнь |
|
|
|
| ||||
ЗаключениеЭректильная дисфункция (ЭД) - широко распространенное и прогрессирующее заболевание, поражающее примерно 150 млн. мужчин по всему миру. Распространенность ЭД среди мужчин всех возрастов составляет 10-20%, а в возрасте от 40 до 70 лет - 52%. К 2025 г. число подобных больных достигнет 322 млн., что позволяет говорить об «эпидемии» ЭД в новом тысячелетии. В России около 7-8 млн. мужчин страдают данным заболеванием. В настоящее время существует множество препаратов для лечения эректильной дисфункции. В основном это пероральные препараты — ингибиторы ФДЭ-5 («Виагра», «Сиалис», «Левитра»), импаза, а также интракавернозные инъекции вазоактивных веществ (простагландин Е1, папаверин; фентоламин и др.). Однако, даже между препаратами одной группы имеются определенные различия в силе действия, взаимодействии с пищей и алкоголем, периодах полувыведения) и других характеристиках. До сегодняшнего дня не определены показания для. разных ингибиторов. ФДЭ—5, применительно к отдельно взятому конкретному больному. В настоящее время нет общепризнанных методов объективизации эффективности фармакотерапии ЭД, кроме анкетирования больных, не рассмотрена динамика-состояния-кавернозных тел в зависимости от различных видов фармакотерапии. Оценка этого показателя во время, лечения, позволит оптимизировать подходы к выбору препарата для лечения различных видов ЭД, а также определить прогноз развития заболевания, у таких больных. Планируя наше исследование, мы поставили цель - улучшить результаты лечения больных за счет выбора оптимального метода фармакотерапии на основе функциональной оценки его эффективности при различных видах ЭД. Материалом для настоящего исследования послужили результаты клинического обследования и лечения 364 больных с эректильной дисфункцией в возрасте 21- 73 лет (59,1+14,7 лет), обратившихся в клинику урологии ГОУ ВИО РГМУ Росздрава. Всем больным проводили обследование, включающее анализ жалоб больного данные истории заболевания, анамнез; половой, активности, анкетирование МИЭФ физикальное обследование, тест с ингибиторами; ФДЭ-5, интракавернозный фармакологический тест альпростадилом;. ФДЕ сосудов полового члена, с АВСС до и после моделирования искусственной эрекции; ЭМГ полового члена до и после; моделирования фармакологической эрекции; исследование гормонов крови, и выполнение стандартных лабораторных исследований. Распределение больных; по степени; тяжести ЭД (показатель "эректильная функция" шкалы МИЭФ): легкая степень — 34,1%, средняя степень ЭД — 40;6%, тяжелая степень - 25,3%. По результатам комплексного андрологического обследования эректильная дисфункция по патогенезу являлась преимущественно артериогенной - у 40,1%, вено-окклюзивной - у 24,4%j нейрогенной -19,0%, смешанной (психогенной- с органическим фоном) - у 16,5% больных. После обследования все больные, были рандомизиррваны; на; 3 группы;, сопоставимые по возрасту, степени тяжести, предположительной этиологии; патогенезу ЭД; методом адаптивной динамической рандомизации со стратификацией. I группу составила 79 больных, которым был назначен курс интракавернозных инъекций, альпростадила (каверджет) в индивидуально подобранной дозе 5-40 мкг за 15-20 мин до полового акта 2-3 раза в неделю:. II группу составили 212 больных, получавших различные ингибиторы ФДЭ-5. Для определения; максимально эффективного ингибитора ФДЭ-5 проводился подбор препарата (тест с ингибиторами ФДЭ-5). Больные этот группы получали: а) 81 больной силденафил (виагру) в дозе 100-25 мг;
Коррекция дозы ингибиторов ФДЭ-5 производилась в зависимости от эффекта, переносимости и выраженности побочных явлений. Ингибиторы ФДЭ-5 принимались по требованию за 1 ч до; полового акта, неменее 4 попыток в месяц. III группу составили-73 больных, принимавший импазу по 1 таб. под язык до полного рассасывания через день. Лечение продолжалось в течение 6 мес. Эффективность лечения во всех группах оценивали по, увеличению показателя «эректильная функция» анкеты МИЭФ на 3 и более баллов либо достижение величины 26 баллов. Ежемесячно проводилось контрольное обследование, включавшее анкетирование МИЭФ, ФДГ сосудов и ЭМГ полового члена. B случае неэффективности интракавернозных инъекций альпростадила или импазы через 1 мес. после начала лечения проводился тест с ингибиторами ФДЭ-5 и назначалась монотерапия, наиболее эффективным из них. При наличии выраженных побочных, эффектов» от применения ингибиторов ФДЭ-5 дозу последних уменьшали при их комбинация (по требованию за 1 ч до полового акта) с импазой; принимаемой по 1 таб. под язык через день. После не менее четырех неудачных попыток проведения полового акта ингибитор ФДЭ-5 меняли на другой. При отсутствии эффекта от перорального лечения назначались интракавернозные инъекции-альпростадила. Если и этот подход не приводил к успеху, то использовалась комбинация^ ингибитора ФДЭ-5, принимаемого за 1 ч до полового акта и интракавернозных инъекций альпростадила в индивидуально подобранной дозе за 15-20 мин. до полового акта. В случае неэффективности любой консервативной фармакотерапии ЭД (как. монотерапии-, так и комбинации препаратов с различным механизмом действия), выполнялось оперативное лечение. Средний возраст больных составил 59±14,7 лет (21-73 лет), из них: в возрасте менее 35 лет - 26,7% больных, 36-55 лет - 31,6%, более 55 лет -41,7%. Возможные этиологические факторы ЭД были анамнестически выявлены у 348 больных: эссенциальная артериальная гипертензия — у 135, сахарный диабет — у 45, нейродегенеративные вертеброгенные заболевания позвоночника (остеохондроз, пояснично-крестцового-отдела позвоночника) — у 38, болезнь Пейрони — у 35, ишемическая болезнь сердца — у 25, синдром хронической тазовой боли — у 22, тазовая венозная болезнь — у 18, тупая травма промежности — у 15, после радикальных операций на органах малого таза — у 13 (радикальная простатэктомия — у 6, брюшно-анальная резекция прямой кишки — у 3, радикальная цистэктомияг — у 4, рассеянный склероз — у 5 больных. У 13 больных установить этиологию выявленных органических нарушений не удалось. Прианкетировании МИЭФ выяснилось, что ЭД по степени тяжести была легкой у 34,1% больных, средней — 40,6%, тяжелой — 25,3% По результатам комплексного андрологического обследования ЭД в зависимости от патогенеза являлась артериогенной — у 40,1%, вено-окклюзивной — у 24,4%, нейрогенной — у 19%, смешанной (психогенной с органическим фоном) — у 16,5%. В I группе больных после курса монотерапии альпростадилом положительные результаты наблюдались у 75,9% больных. При анализе эффективности интракавернозных инъекций альпростадила в зависимости от патогенеза максимальная эффективность (84,4%) получена у больных с артёриогенной ЭД; При нейрогенной ЭД интракавернозные инъекции оказались эффективны у 80% больных, причем использовались достаточно малые дозы альпростадила —5-10 мкг. Во II группе на фоне приема силденафила положительные результаты были получены у 77,8% больных. При этом в зависимости от начальной, дозы эффективность силденафила оказалась различной. У больных, изначально получавших 50 мг, с последующим увеличением дозы до 100 мг или уменьшением, до 25 мг в зависимости от . эффекта и переносимости, максимальная эффективность составила 70,3%. У изначально получавших 100 мг, с последующим уменьшением до 50-25 мг, эффективность составила 84,7%. Это объяснялось достижением наибольшего клинического эффекта от применения первой дозы и предотвращением формирования психологической проблемы ожидания неудачи, связанного с недостаточной эффективностью первой дозы. Даже при наличии побочных эффектов, в основном легкой степени, улучшение эрекции являлось главным результатом применения силденафила. Далее уменьшая дозу силденафила, мы добивались баланса между высокой эффективностью и хорошей переносимостью. Напротив, при неэффективности первой дозы 50 мг, даже при увеличении ее до 100 мг больные психологически уже ожидали неудачу, зная, что «этот препарат не помогает». Это предубеждение значительно снижало эффективность максимальной дозы 100 мг, если она не была назначена сразу. Таким образом, при отсутствии противопоказаний считаем целесообразным всем больным назначать максимальную стартовую дозу ингибиторов ФДЭ-5, в частности, силденафила. Силденафил был наиболее эффективен у больных со смешанной ЭД — 84,6% и изолированной нейрогенной ЭД — 86,7% больных. При васкулогенной ЭД эффективность силденафила составила: при артериогенной — 75,6%, при вено-окклюзивной дисфункции - 70%. Некоторые больные имели хорошую эрекцию после приема 100 мг силденафила, но отмечали достаточно выраженные побочные эффекты, в основном в виде головной боли и покраснения лица. Большинству из них удалось снизить дозу до 50 мг и добиться снижения выраженности побочных эффектов силденафила при его комбинировании с импазой; при сохранении прежней эффективности. Остальным больным силденафил пришлось заменить на другой ингибитор ФДЭ-5. У 22,2% больных терапия силденафилом была неэффективной. Однако, при назначении комбинированного лечения силданафилом и импазой положительный эффект в отношении эрекции был получен у 44,4% из этих больных. Этот подход позволил увеличить эффективность силденафила с 77,8% до 87,7% при его комбинировании с импазой. При терапии тадалафилом положительные результаты были получены у 81,3% больных. Учитывая наличие тадалафила лишь в дозе 20 мг и отсутствие на российском рынке форм тадалафила в дозе 10 или 5 мг, все больные получали единую дозу 20 мг. Титрование дозы в зависимости от эффекта и переносимости не проводилось. У больных старшей возрастной группы (более 55 лет) эффективность тадалафила была значительно выше, чем у других препаратов, что может быть связано с потребностью таких больных в прелюдии к половой деятельности, большим значением атрибутов секса (романтическая обстановка, ужин и т.п.), а не только возможность провести собственно половой акт. Наибольший эффект получен у больных со смешанной - 90,9%, и изолированной нейрогенной ЭД - 83,3%. При васкулогенной ЭД эффективность тадалафила составила: при артериогенной ЭД - 76,0%, а при вено-окклюзивной дисфункции — 81,3%. При вено-окклюзивной ЭД эффективность тадалафила значительно, выше, чем других ингибиторов ФДЭ-5, что может быть связано с фармакологическими особенностями препарата и его длительным нахождением в плазме крови. У 18,7% больных терапия тадалафилом была неэффективной. В^основном эти больные имели тяжелую степень ЭД. Таким больным была назначена импаза в дополнение к монотерапии тадалафилом. При таком подходе положительный эффект в отношении эрекции был получен у 50% больных. В целом комбинированная терапия тадалафилом и импазой позволила увеличить эффективность тадалафила с 81,3% до 90,6%. Общая эффективность монотерапии варденафилом составила 82,1%. Варденафил оказался высокоэффективен у больных всех возрастных групп. У больных с легкой степенью ЭД варденафил был эффективен в 91,3% случаев, со средней степенью — в 76,9%. Отметим тот факт, что у больных с тяжелой степенью ЭД варденафил оказался, эффективен в 77,8% случаев, что подтверждает положение о том, что варденафил является потенциально самым сильным из всех ингибиторов ФДЭ-5. Из первичных больных варденафил оказался; эффективен у 85,5%. больных. А среди больных, не. реагировавших ранее на другие ингибиторы ФДЭ-5, варденафил оказался эффективен у 72,7% больных, что являлось очень высоким показателем, подтверждающим преимущества варденафила. перед другими представителями этого класса. Комбинация варденафила и импазы, была эффективна у 58^3%- больных, ранее не реагировавших на. монотерапикь варденафилом. В- целом комбинированная терапия- варденафилом; и импазой позволила увеличить, эффективность варденафила с 82,1% до 94%. В III группе больных эффективность, терапии импазой; составила ;56;2%. Наступало медленное: прогрессирующее: нарастание- эффективности' с 33^2% после 1 мес. лечения до -56;2% к 6; мес. лечения; при этом заметные изменения наступали у 70,7% примерно к 3-4 мес. лечения: Больные сначала отмечали усиление -спонтанных. ночных: и утренних эрекций; а затем, после 3-4 мес. и улучшение адекватных эрекций. Импаза оказалась более эффективна при психогенной ЭД с органическим фоном (смешанной) — 75%, и при ЭД легкой, степени;. преимущественно артериогенного и нейрогенного патогенеза — 62,1% и 57,1%,. соответственно. Импаза неэффективна у больных ЭД средней, и тяжелой степени, а также при наличии вено-окклюзивной дисфункции. В последующем эти больные получали ингибиторы ФДЭ-5 с положительным результатом. Сравнивая динамику изменений показателей анкеты МИЭФ, ФДГ сосудов полового члена, и ЭМГ кавернозных тел, при различных видах фармакологического лечения эректильной дисфункции мы выявили следующие закономерности. Показатель «эректильная функция» анкеты МИЭФ у больных I и II групп уже через 1 мес. достоверно увеличивался (р<0;05) и; сохранялся примерно одном уровне на: протяжении всего периода лечения с незначительными колебаниями. Какого-либо снижения эффективности препаратов не отмечено. Причем достоверных различий между силденафилом, тадалафилом и варденафилом не наблюдалось. Интракавернозные инъекцииальпростадила и ингибиторы ФДЭ.-5, позволили быстро обеспечить стойкий эффект сексуальной реабилитации и адаптации у больных с ЭД; У больных III группы, в отличие от ингибиторов ФДЭ-5 и интракавернозных инъекций альпростадила^, мы выявили медленное прогрессирующее увеличение показателя» «эректильная? функция» в« течение всег,о периода ;лечения- при этом= заметные изменения^ наступали; у части больных примерно к 3-4 мес„ лечения. Прирост показателя «эректильная функция» анкеты МИЭФ был примерно в 1,5-2 раза меньше, чем при лечении ингибиторами ФДЭ-5 и интракавернозными инъекциями альпростадила . При ФДГ сосудов полового члена наибольшее улучшение показателей артериального кровотока наблюдалось у больных I группы. Так, ПСС за-время, лечения интракавернозными инъекциями альпростадила увеличилась на 88,9%, причем уже к 1 мес. лечения это1 увеличение составило,77,8% (р<0,05). . Это1 объясняется прямым стимулирующим воздействием альпростадила на артериальный кровоток в половом члене1. В- дополнение к действию на гладкую мускулатуру кавернозных тел, альпростадил уменьшает адренергическое констрикторное влияние, блокируя выпуск норадреналина из пресинаптических нервных окончаний. Кроме этого, значительно увеличивался другой показатель артериального кровотока - градиент прироста ПСС кровотока. Этот показатель, у больных I группы возрос за время лечения на 44,7% (к 1 мес. на 39,4%). У больных III группы ПСС возрасла на 49,2%, в основном начиная-с 3-4 мес. лечения; а градиент прироста ПСС- на 34,4% (р<0,05). Такое влияние импазы на артериальный кровоток очевидно^ объясняется' улучшением оксигенации кавернозной ткани. Bo II группе показатели артериального кровотока незначительно также улучшались (на 9-22%), однако, наступали после 3 мес. лечения> и были статистически недостоверны (р>0,05). Различий в степени влияния на артериальный кровоток ингибиторов ФДЭ-5 зафиксировано не было. Напротив, показатели венозного кровотока в половом члене значительно улучшались у больных II группы. При терапии силденафилом КДС уменьшилась на 27%, а индекс резистентности увеличился на 33,9%, тадалафилом — на 31,9% и 38,1%, варденафилом - на 30% и 32,8%, соответственно (р<0,05). Различия между ингибиторами ФДЭ-5 были незначительны. У больных I и III группы достоверных улучшений венозного кровотока зафиксировано не было. При наблюдении за состоянием кавернозной электрической активности во время терапии ингибиторами ФДЭ-5, мы, выявили увеличение количества больных с норморефлекторной ЭМГ-картиной и сокращение с арефлекторной ЭМГ-кривой при лечении силденафилом на 43,3% и 73,3%, тадалафилом — на 48,1% и 64,7%, варденафилом - на 37,5% и 80%, соответственно (р<0,05). При этом различий во влиянии разных ингибиторов ФДЭ-5 на кавернозную электрическую активность, зарегистрировано, не было. При лечении импазой число- больных с норморефлекторной ЭМГ-картиной увеличилось на 71,4%, а с арефлекторной сократилось на 72,7% (р<0,05). Во" время терапии интракавернозными инъекциями альпростадила достоверного изменения ЭМГ-картины зарегистрировано не было. Таким образом, у больных II и Ш группы наблюдалось выраженное улучшение кавернозной электрической активности, очевидно за счет улучшения гемодинамики полового члена и оксигенации кавернозной ткани. На основании результатов нашего исследования был сформулирован алгоритм выбора перорального лечения ЭД. После проведения комплексного андрологического обследования, в случае выявления ЭД легкой степени, особенно если больной имеет психогенную, изолированную нейрогенную, компенсированную и субкомпенсированную артериогенную ЭД легкой» или средней степени, молодого возраста, учитывая достаточную эффективность в данной группе больных, лечение можно начинать с приема импазы. Если это приносит положительный эффект через 1 мес. после начала лечения, то прием импазынеобходимо продолжить до 6 мес. При неэффективности импазы через 1 мес, а также ЭД средней степени другого патогенеза (вено-окклюзивного или смешанного), ЭД тяжелой степени показано назначение ингибиторов ФДЭ-5. При выборе конкретного препарата нужно учитывать сексуальные привычки больного. Нужно выяснить, необходима ли больному половая жизнь чаще 2 раз в нед., или возможность проведения повторных половых актов в течение суток, или утренних половых актов, а также: необходимость спонтанного секса, если да, то препаратом выбора: в таком случае станет тадалафил. Если больной не имеет ЭД- тяжёлой степени, ему не важна возможность сочетания половой активности с приемом, пищи или алкоголя, т.е. романтическая обстановка, ужин, другие дополнительные атрибуты секса, то ему можно назначать силденафил, эффект которого ослабляется жирной пищей шпг алкоголем. Если- же напротив; необходимо- быстрое начало действия: препарата, достаточен эффект на протяжении нескольких часов для половых актов, в том; числе и повторных,.: необходима связь половой; . активности с приемом пищи или алкоголя, тод мы рекомендуем, назначать таким больным варденафил в индивидуально подобранной дозе. Если один из ингибиторов ФДЭ-5 не помогает, то- нужно будет использовать другой, а не отказываться от этого вида фармакотерапии.-Мы имеем наблюдения, когда даже в случае неэффективности как ЮОумг силденафила, так и 20 мг тадалафила, оказывался эффективным варденафил не тольков дозе.20 мг, но и 10 мг и даже. 5 мг.. При- недостаточной эффективности ингибиторов ФДЭ-5 необходима комбинация их с импазой. Такая- комбинированная терапия также: позволяет уменьшить выраженность побочных эффектов монотерапии, за счет уменьшения дозы, ингибиторов. ФДЭ-5, при сохранении эффективности на прежнем уровне; сохраняет шансы больного использовать терапию будущего в связи с неэффективностью существующей фармакотерапии. Похожие материалы Дата публикации: 15 января 2017 . |
|
|
