Жизнь после травмы спинного мозга

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Георгий Агасиевич Степанов
Научный консультант: кандидат медицинских наук, Зураб Георгиевич Нацвлишвили

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Валерий Григорьевич Голубев
доктор медицинских наук, профессор Андрей Владимирович Басков

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По данным ВОЗ за 2000 год, каждый год более 5 млн. человек получают травмы спинного мозга и периферических нервов. Страдают преимущественно наиболее активные в социальном и трудовом отношении лица — в возрасте от 15 до 34 лет (Yashon D. 1986). Мужчины получают травмы спинного мозга в 4 раза чаще, чем женщины (Георгиева С. Л. и соавт. 1993).

Смертность в течение первого года после спинальной травмы, достигает 27,9% (Janssen L. et al., 1991). Больные в основном умирают от септических состояний, пневмоний, почечной недостаточности и т.д.

В большом проценте случаев, травматические повреждения спинного мозга приводят к физической, сексуальной и профессиональной неполноценности.

Современные подходы к хирургическому лечению спинальной травмы, как правило, заключаются в ликвидации компрессии спинного мозга, стабилизации позвоночника и восстановлении ликвородинамики при ургентной патологии.

В отдаленном периоде спинальной травмы, характеризующимся развитием рубцово-дегенеративными изменениями вещества спинного мозга и спаечного процесса окружающих тканей (часто ведущим к отсроченным ликвородинамическим нарушениям), хирургическое лечение заканчивается проведением менингомиелорадикулолиза. И в том, и в другом случаях развитие некроза и последующих рубцово-дегенеративных изменений вещества спинного мозга является следствием нарушенного кровообращения в зоне повреждения.

Снижение кровоснабжения спинного мозга после травмы неблагоприятно влияет на его состояние (Dohmiann G .J. et al., 1971).

Отмечается прогрессивное снижение кровотока в спинном мозге со снижением показателей РO₂, возрастание концентрации молочной кислоты в зоне повреждения (Ducker Т.В. et al., 1971, Locke G.E. et al., 1971).

Ликвидация компрессии спинного мозга, стабилизация позвоночника и восстановление ликвородинамики при ургентной патологии, в сочетании с консервативной терапией, позволяет лишь несколько уменьшить последствия гемодинамических нарушений, не решая кардинально данную проблему, как в остром, так и в отдаленном периоде спинальной травмы.

Создание нового источника кровоснабжения участка спинного мозга, подвергшегося травматическому повреждению, одно из приоритетных направлений современной нейрохирургии.

Профессор Harry S Goldsmith, выполнил первые эксперименты по реваскуляризации зоны повреждения спинного мозга мобилизованной прядью большого сальника (Goldsmith H.S. 1975). После того, как положительный эффект оментомиелопексии был экспериментально доказан (именно такое название получило данное оперативное вмешательство), данный метод был успешно применен в клинике Goldsmith, в 1984 году.

Выполняемая в настоящее время оментомиелопексия по методике Голдсмита, предполагает лапаротомию, мобилизацию и проведение пряди сальника через сформированный в забрюшинном пространстве и грудной клетке канал. При этом значительно увеличивается продолжительность самой операции, повышается риск послеоперационных осложнений, таких как образование гематом, некроз пряди сальника, внутрибрюшное кровотечение, спаечный процесс в брюшной полости, развитие гнойных осложнений, послеоперационного пареза кишечника и др. Значительно удлиняется послеоперационный период.

Ряд авторов, использовавших данную методику в разное время и в различных клиниках, приводят практически сопоставимые результаты лечения больных с травмой спинного мозга после менингомиелорадикулолиза в сочетании с оментомиелопексией и без нее, ставя под сомнение наличие неоангиогенеза в зоне трансплантации (Sqouros S., Williams В., 1996; Басков А. В. и соавт, 1998).

Однако, большинство авторов, когда-либо предпринимавших экспериментальные и клинические исследования по этой проблематике, все же склоняются к мнению об эффективности оментомиелопексии как хирургического метода реваскуляризации спинного мозга.

Разработке новых методик лечения спинальных больных посвящена данная работа, в которой в эксперименте на трупном материале, изучены новые методы реваскуляризации спинного мозга с использованием микрохирургической техники.

Цель работы

Разработать в эксперименте на трупном материале технику выполнения микрохирургических операций для реваскуляризации спинного мозга в зоне травмы.

Задачи работы.

1. Разработать и экспериментально обосновать операцию по перемещению сосудисто-нервного межреберного пучка к спинному мозгу.

2. Изучить ангиоархитектонику большого сальника.

3. Разработать и экспериментально обосновать методику подготовки сегмента большого сальника.

4. Разработать и экспериментально обосновать операцию свободной оментомиелопексии.

5. Разработать и экспериментально обосновать «Способ сшивания сосудов сверхмалого диаметра».

Научная новизна

В представленной работе в эксперименте на трупном материале предложены и разработаны принципиально новые микрохирургические операции, направленные на реваскуляризацию травмированной зоны спинного мозга.

Разработана и анатомически обоснована операция по перемещению межреберного сосудисто-нервного пучка к травмированной зоне спинного мозга.

Детально исследовано и обосновано с позиций нормальной анатомии, и ангиографического исследования, кровоснабжение большого сальника, что позволило определить оптимальное место для забора сегмента большого сальника.

Впервые предложена и отработана методика подготовки сегмента большого сальника, для свободной оментомиелопексии.

Впервые предложена и отработана операция свободной оменгомиелопексии сегмента большого сальника на микрососудистых анастомозах.

Впервые предложен и отработан на трупном материале, способ сшивания сосудов сверхмалого диаметра, который позволит выполнять реконструктивные микрохирургические операции на большой радикуломедуллярной артерии (артерии Адамкевича)

Практическая ценность работы

Значение представленного исследования для практической травматологии и нейрохирургии состоит в обосновании рациональных способов реваскуляризации травмированной зоны спинного мозга; в обосновании технических приемов и оперативной техники выделения и мобилизации межреберного сосудисто-нервного пучка и его перемещения ктравмированной зоне спинного мозга; в обосновании на основе анатомического и ангиографического исследования препаратов большого сальника наиболее пригодной для забора аутотрансплантата, зоны большого сальника; в обосновании технических приемов и оперативной техники подготовки сегмента большого сальника к предстоящей оментомиелопексии; в обосновании технических приемов и оперативной техники выполнения свободной микрохирургической оментомиелопексии; в обосновании технических приемов и оперативной техники наложения микрососудистого шва сосудов сверхмалого диаметра, который позволит выполнять реконструктивные микрохирургические операции на большой раднкуломедуллярной артерии (артерии Адамкевича)

Исследование и обоснование операции по перемещению межреберного сосудисто-нервного пучка позволит выполнять реиннервацию корешков спинного мозга «жизнеспособным» нервом, в составе межреберного сосудисто-нервного пучка.

Применение свободной микрохирургической оментомиелопексии, позволит избежать технических трудностей связанных с мобилизацией и проведением мобилизованной пряди большого сальника к предполагаемой зоне оментомиелопексии по методике Голдсмита, что позволит снизить гравматичность оперативного вмешательства, время операции, частоту развития спаечного процесса в брюшной полости и осуществить эментомиелопексию практически на любом уровне спинного мозга.

Внедрение результатов работы

Предложены и отработаны в эксперименте новые способы операций, направленных на реваскуляризацию спинного мозга в зоне травмы. Обоснованы технические приемы и оперативная техника выделения, лобилизации и перемещения межреберного сосудисто-нервного пучка к травмированной зоне спинного мозга.

Обоснована наиболее пригодная для забора аутотрансплантата зона большого сальника; оперативная техника подготовки сегмента большого сальника; оперативная техника свободной микрохирургической оментомиелопексии. Обоснованы технические приемы и оперативная техника наложения микрососудистого шва сосудов сверхмалого диаметра.

К внедрению результатов можно отнести вышеуказанные свидетельства на изобретения и поданную заявку на изобретение.

Полученные в эксперименте результаты и разработки используются в практической работе в клинике спинальной травмы 19 КГБ г. Москвы и отделении микрохирургии и травмы кисти ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова.

На сегодняшний день по предложенным методикам выполнено 6 операций у больных с травматической миелопатией, получены обнадеживающие результаты в раннем послеоперационном периоде.

Положения выносимые на защиту

1. Межреберный сосудисто-нервный пучок возможно использовать в качестве самостоятельного источника кровоснабжения ишемизированной зоны спинного мозга для свободной микрохирургической оментомиелопексии, а также для реиннервации корешков спинного мозга.

2. Свободная оментомиелопексия сегмента большого сальника на микрососудистых анастомозах, позволяет получить значимое улучшение кровоснабжения спинного мозга.

3. «Способ сшивания сосудов сверхмалого диаметра» позволит выполнить микрососудистый анастомоз между сосудами сверхмалого диаметра.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены:

на Всесоюзной научно-практической конференции. «Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга», Новосибирск, 1996 г.;
на 295 заседании Ярославского - Костромского - Вологодского научного общества травматологов - ортопедов в г. Ярославле в 1998 г.;
на Международной конференции по проблеме: «Повреждение спинного мозга у человека», в Исландии, в Рейкьявике, в 2001 г.

Апробация диссертации состоялась 13 июня 2001 года па заседании проблемной комиссии № 2 «Травматология, проблемы спортивной и балетной травмы, научные основы организации травматологической помощи» ГУН Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.

Публикации результатов исследования

По материалам исследований опубликовано в печати 8 научных работ. Получены патенты на изобретение:

1. "Способ лечения ишемии спинного мозга" Патент на изобретение № 2115372 от 26.10.1995.

2. "Способ реваскуляризации спинного мозга при различных нарушениях кровообращения" Патент на изобретение № 21451197 от 22.10.1997.

3. Патентуется «Способ сшивания сосудов сверхмалого диаметра». Заявка № 2000110897 от 4 мая 2000 года.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, и состоит из: введения, обзора Л1ггературы, 3-х глав собственных исследований, а так же общего заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии и приложения.

Работа иллюстрирована 1 таблицей и 30 рисунками и фотографиями. Указатель литературы содержит 202 источника, из них 53 отечественных и 149 иностранных публикаций.

Работа выполнена в Государственном учреждении науки Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.H. Приорова (Директор института - академик РАМН, профессор С.П. Миронов): в лаборатории консервации трансплантации тканей с костным банком на базе филиала 2-го судебно-медицинского морга при ГУН ЦНИИТО им. Н.Н. Приорова (зав. лабораторией Лауреат государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Степанов Г.А.), в отделе лучевой диагностики (зав. отделом доктор медицинских наук, Морозов А.К.).

Материалы и методы работы

Исследование было проведено на 115 трупах мужчин в возрасте от 20 до 67 лет (средний возраст 53,6 года) доставленных в филиал 2-го судебно-медицинского морга при ЦИТО им. Н.Н. Приорова.

Виды выполненных операций и исследований

1. Операция по перемещению межреберного сосудисто-нервного пучка в эксперименте - 30 операций.

2. Операция свободной оментомиелопексии большого сальника - 25 операций.

3. Микрососудистый шов между артерией Адамкевича и межреберной артерией по предложенной методике шва сосудов сверхмалого диаметра - 10 операций.

4. Ангиографическое исследование препаратов большого сальника -50 исследований.

Оборудование и инструментарий для выполнения данной экспериментальной работы

1. Набор травматологического инструментария.

2. Набор микрохирургического инструментария (производство г. Казань).

3. Набор ангиографического инструментария с канюлями малых и сверхмалых диаметров.

4. Шовный материал, «Prolen» 6-11/0.

5. Операционный микроскоп фирмы «Opton» (ФРГ) с оптическим увеличением до 42 крат.

6. Рентгеновский аппарат «Superix 800 N» (Siemens, Германия), для проведения ангиографического исследования.

7. Жирорастворимый контрастный препарат «Miodil», для ангиографического исследования.

8. Водный раствор Бриллиантового зеленого для контрастирования сосудистого русла.

9. Фотографический аппарат «Кодак» и фотопленка фирмы «Кодак».

10. Рабочая станция на базе процессора 300 MHz AMD, струйный цветной принтер фирмы «Canon».

Меры предосторожности

Учитывая, специфику работы судебно-медицинского морга, поступление трупов людей на судебно-медицинское вскрытие без анализов, подчас как неизвестные, и реальную возможность инфицирования, хирургами соблюдались меры предосторожности.

Работу с трупами и трупными препаратами, проводили в специально оборудованной операционной, хирурги надевали операционное белье, халаты, шапочки, маски и по две пары перчаток. Инструменты после каждого исследования и операции обрабатывали в соответствующих дезинфицирующих растворах по стандартным методикам.

Следующая страница