Жизнь после травмы спинного мозга

В настоящее время не вызывает сомнений, что одним из основных условий структурной и функциональной регенерации спинного мозга при его травме является восстановление в травматическом очаге регионарного кровообращения на уровне микроциркуляторного звена. Вместе с тем техническое осуществление реваскуляризации спинного мозга с помощью микрососудистых операций представляет большие трудности из-за недостаточной изученности архитектоники корешковых и спинальных артерий, чрезвычайно малого их диаметра, отсутствие данных о зоне кровоснабжения этими артериями, а также конкретных сведений обо всех вариантах венозного оттока из спинного мозга.

Проведенные ранее исследования не проясняют хирургический аспект проблемы и не облегчают разработку микрохирургических операций на сосудах спинного мозга, направленных на устранение циркуляторных нарушений, возникающих при тяжелой спинномозговой травме.

В специальных руководствах васкуляризация спинного мозга описана следующим образом.

Кровоснабжение спинного мозга осуществляется 5-8 радикуломедуллярными артериями, берущими начало от межреберных и поясничных ветвей грудного и брюшного отделов аорты, а также от ветвей подключичной, позвоночной и шейных артерий. Остальные корешковые артерии кровоснабжают лишь корешок спинного мозга и не достигают самого спинного мозга.

Артериальные сосуды спинного мозга делятся, на два сосудистых бассейна: верхний и нижний. Верхний сосудистый бассейн представлен радикуломедуллярными ветвями следующих сосудов: подключичной, глубоких шейных артерий и позвоночной артерии. Он снабжает шейно-грудную зону от С1 до Т3 сегмента спинного мозга.

Нижний сосудистый бассейн включает сегменты от Т4, 5 и ниже. В ряде случаев он кровоснабжается одной радикуломедуллярной артерией — артерией Адамкевича, проникающей в спинномозговой канал чаще всего с корешками T11, T12 или L1.

В 20—25% случаев имеется нижняя дополнительная радикуломедуллярная артерия Депрож-Готтерона (артерия длинного пути). Она входит в спинномозговой канал с корешками L5или S1. Радикуломедуллярные артерии, дойдя до спинного мозга, делятся на восходящие и нисходящие ветви, которые, анастомозируя между собой, образуют одну переднюю и две задние спинальные артерии (рис. 17).

Наливка сосудов спинного мозга контрастом

Рис. 17. Наливка сосудов спинного мозга контрастом
(хорошо контрастируется большая радикуломедуллярная артерия)

Передняя спинальная артерия располагается в передней срединной борозде спинного мозга, отдает большое число веточек то к одной, то к другой стороне спинного мозга. Ветви передней спинальной артерии кровоснабжают передние 4/5 поперечника спинного мозга, передние и боковые рога, основания задних рогов, боковые и передние канатики, вентральные отделы задних канатиков.

Задние спинальные артерии васкуляризируют вершину задних рогов, заднюю часть боковых канатиков и задние канатики, причем пучок Голя получает двухсторннее кровоснабжение, а пучок Бурдаха — кровоснабжение только от своей стороны.

Особый интерес представляют сведения о сосудистой архитектонике спинного мозга, полученные с помощью селективной межреберной и поясничной ангиографии у живого человека, а также путем наливки сосудов трупа. Согласно этим данным, артериальное кровоснабжение верхнего шейного отдела спинного мозга осуществляется главным образом передними и задними спинальными артериями, отходящими непосредственно от позвоночных артерий и изредка от задних корешковых артерий.

Артериальное кровоснабжение спинного мозга и других структур позвоночного канала обеспечивается большим числом артерий, имеющих различный диаметр и проникающих в позвоночный канал на всех уровнях позвоночника. Стенки венозных сосудов мягкой мозговой оболочки образованы тонкой нежной тканью.

Вены, отходящие от спинного мозга, представляют собой сложную систему.

Основные позвоночные вены идут в каналах губчатого вещества позвонков по направлению к их задней поверхности и собираются в переднее внутреннее венозное сплетение. Передние и задние венозные сплетения соединены поперечными анастомозами, образующими на уровне каждого позвонка венозные кольца.

Были рассмотрены технические возможности реваскуляризации спинного мозга с помощью микрохирургических операций. Необходимым условием их выполнения, как известно, является достаточный калибр сосудов. Опыт восстановления кровотока с помощью микрососудистой техники в эксперименте и в клинике при реплантации различных сегментов конечностей и аутотрансплантации костной и мышечной тканей дает основание считать, что для того чтобы микрососудистый анастомоз оказался перспективным, диаметр сосудов должен быть не менее 0,8—1,0 мм [39].

С учетом изложенного выше решались следующие задачи:

1) изучить сосудистую систему спинного мозга с точки зрения возможности реконструкции корешковых артерий и выполнения микрососудистого анастомоза спинальных артерий;

2) уточнить с помощью ангиографического исследования зону кровоснабжения корешковой артерии.

Цель работы — выяснить техническую возможность выполнения прямых микрососудистых анастомозов с артерией Адамкевича и передним венозным сплетением.

(Исследования проведены на 20 трупах — 14 мужчин и 6 женщин, умерших от острой сердечно-сосудистой недостаточности и вследствие хронического алкоголизма. Возраст мужчин колебался от 23 до 62 лет, женщин — от 38 до 87 лет).

Метод исследования включал в себя следующие этапы:

1. Обнажение задних элементов тел позвонков: для обеспечения полноценного доступа к сосудам после отделения мышц спины от остистых отростков выполняется расширенная ламинэктомия с резекцией дуг позвонков и суставных отростков на протяжении Т4— Т11. При таком подходе создаются необходимые условия для тщательного изучения сосудов позвоночного столба, спинного мозга и спинномозговых корешков с использованием микроскопа и микрохирургического инструментария. Диаметр сосудов определяется при помощи микрометра в окуляре микроскопа.

2. Катетеризация и контрастирование корешковых артерий. Ввиду их чрезвычайно малого диаметра используют межреберную артерию, диаметр которой несколько больший (более 1 мм).

3. Введение микрокатетера в просвет межреберной артерии под контролем операционного микроскопа и его фиксация нитью 6/0.

4. Получение рентгеновских снимков (для этого с целью контрастирования мельчайших сосудов спинного мозга вводится 2-4 мл 60% раствор триомбраста (рис. 18)).

Посмертная наливка артерий спинного мозга 60% триомбрастом через межреберную и корешковую артерии

Рис. 18. Посмертная наливка артерий спинного мозга 60% триомбрастом через межреберную и корешковую артерии (видна артериальная дуга на поверхности спинного мозга)

См: Степанов Г.А. Новые методы реконструктивной микрохирургии спинного мозга при тяжелой травме

Предыдущая страница | Следующая страница

Похожие материалы: