|
||||||||||||||||||
Потребности в энергии
Расчет потребностей в питательных веществах
Расчеты потребностей больных в питательных веществах представлены во множестве публикаций по питательной поддержке как отечественных [6, 5], так и зарубежных исследователей [13, 31, 21]. Основные из них представлены ниже.
Согласно рекомендациям последних лет потребности пациента в энергии по сравнению с предыдущими рекомендациями существенно снижены.
Суточные потребности в основных питательных веществах при проведении питательной поддержки (парентеральное и/или энтеральное питание) согласно рекомендациям Европейских и Американского обществ парентерального и энтерального питания представлены в табл. 9.
Таблица 9
Рекомендации по потребностям в основных питательных веществах
Компоненты питания
АКЕ[13]
Критические состояния пациентов
АКЕ
Метаболически стабильный пациент (не в критическом состоянии)
ESPEN [20]
ASPEN [24]
FrenchSpeaking Society PEN [22]
Хирургическая патология, послеоперационное питание пациентов
Жидкость
20-40 мл/кг
20-40 мл/кг
30-40 мл/кг
Энергия
20-30 ккал/кг исключение: ожоги — < 40 ккал/кг
20-25 ккал/кг выше при физической активности
< 2000 ккал/сутки
20-35 ккал/кг
< 28-33,5 ккал/кг (< 120-140 кДж/кг)
Аминокислоты
1,2-1,5 г/кг (максимально < - 2 г/кг) 15-20% энергии
1,0-1,5 г/кг 15-20% энергии
1,0-1,5 г/кг
1,5-1,8 г/кг
Азот
0,25-0,3 г/кг
Глюкоза
3-5 г/кг
(< 40-60% обшей энергии)< 3-5 г/кг
(< 40-60% общей энергии)< 5 г/кг
у взрослых
< 7 г/кг
< 4-5 г/кг
Жиры
1-1,5 г/кг (30-50% общей энергии)
< 1,8 г/кг (30-50% общей энергии)
> 30-50% небелковых калорий
> 30-50% небелковых калорий
Глюкоза
жиры
50 - 70%
30 - 50%
50 - 70%
30 - 50%
Азот
небелковая энергия
1 г
143-190ккал
В России даже был издан приказ [4], по которому регламентируются потребности в основных питательных веществах в зависимости от степени тяжести нарушения питания (см. табл. 10).
Таблица 10
Потребности в основных питательных веществах (белках, жирах, углеводах)
в зависимости от степени нарушения питания *
Нутриенты
Недостаточность питания
легкая
средняя
тяжелая
Белки, г/кг
0,8-1,0
1,0-1,5
1,5-2,0
Жиры, г/кг
0,8-1,0
1,0-1,5
1,5-2,0
Углеводы, г/кг
3,0-4,0
4,0-5,0
5,0-6,0
Энергия, ккал/кг
25-35
35-45
45-60
* Приказ МЗ РФ от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» в ред. Приказа Минздравсоцразви-тия РФ от 26.04.2006 г. № 316.
Однако, с нашей точки зрения, он носит сугубо рекомендательный характер, поскольку степень тяжести недостаточности питания и тяжесть состояния зачастую мало влияют на потребности пациента в основных питательных веществах, прежде всего это касается пациентов с тяжелой недостаточностью питания, имеющейся при тяжелых (критических) состояниях, которых приходится «выводить» из этого состояния существенно меньшими количествами питательных веществ. То есть в этом случае риск повышенного введения питательных веществ преобладает над их пользой. Тем более что безопасность применения при тяжелой недостаточности питания рекомендуемых количеств основных питательных веществ остается недоказанной. Кроме того, даже после нескольких редакций приказа в части энтерального питания в нем содержится много ошибок, в том числе касающихся и оценки статуса питания, не позволяющих выполнить этот приказ [11].
Организм получает энергию в результате окисления углеводов (в основном глюкозы), жиров и белков (табл. 11). Алкоголь также может служить источником энергии (в настоящее время не применяется для парентерального питания). Единицами измерения энергетического потенциала этих веществ являются килокалория (ккал) или килоджоуль (кДж). Одна килокалория соответствует количеству энергии, которое необходимо затратить для нагревания 1 кг воды (от 14,5° до 15,5°С) при нормальном атмосферном давлении.
Таблица 11
Энергетические характеристики основных питательных веществ
Компоненты питания
Энергия, ккал/г
Тепло сгорания
Окисление у человека
Стандартные факторы конверсии <1>
Белки
5,4
4,1 <2>
4
Жиры
9,3
9.3
9
Углеводы
4,1
4,1
4
Этанол
7,1
7,1
7
<1> Факторы конверсии получают путем округления данных о теплоте сгорания и внесения в них поправки на эффективность всасывания.
<2> Окисление белков с поправкой на потерю аминогрупп, выделяющихся с мочой.Расход энергии зависит от основного обмена, температуры окружающей среды, физической активности, термогенного эффекта пищи. Последний составляет 5—10% общего расхода энергии и связан с затратами на пищеварение и стимуляцию метаболизма. Основной обмен соответствует затратам энергии на поддержание основных физиологических функций организма в стандартных условиях: в состоянии покоя, бодрствования, через 12 часов после приема пищи, в тепле. Энергетические потребности в медицинской практике определяются непрямой калориметрией или рассчитываются по уравнениям Харриса и Бенедикта или Фика [6].
Непрямая калориметрия основана на измерении количества вдыхаемого и выдыхаемого кислорода и углекислого газа. Эта методика выполнима при наличии специального оборудования — метаболографа. Определив потребление кислорода (VO2) и продукции углекислого газа (VCO2), можно рассчитать энергетическую потребность.
Энергетическая потребность = (3,9 х VO2 +1,1 х VCO2) х 24 (ккал/сут)
Таблица 12
Расчет энергетических потребностей по степени катаболизма
Потеря массы тела в последние три месяца
Недостаточность питания
Потери азота г/сут
Степень катаболизма
Потребность в энергии в сутки
<2%
нет
0-6
нет
20—25 ккал/кг
2-5%
легкая
>6
легкая
20—30 ккал/кг
6-10%
средняя
6-12
средняя
25—35 ккал/кг
>10%
тяжелая
>12
тяжелая
30—45 ккал/кг
Уравнение Харриса и Бенедикта:
Основной обмен (ОО) для мужчин = 66,47 + (13,7 х ФМТ) + (5 х рост) — (6,8 х возраст) Основной обмен (ОО) для женщин = 665,1 + (9,6 х ФМТ) + (1,85 х рост) — (4,5 х возраст)
где ФМТ — фактическая масса тела в килограммах, рост в сантиметрах, возраст в годах, результат получается в ккал/сут.
При расчете основного обмена в уравнение Харриса и Бенедикта подставляют не фактическую массу тела пациента, а его идеальную массу тела, умноженную на коэффициент 1,1.
Для наиболее точного определения расхода энергии при тяжелых состояниях больных необходимо использовать следующие поправки к уравнению Харриса и Бенедикта, приведенные в табл. 13.
Таблица 13
Поправочные коэффициенты для расчета потребностей в энергии
Фактор активности (ФА)
Коэффициент
Фактор повреждения (ФП)
Коэффициент
Постельный режим
1,1
Небольшие операции
1.1
Палатный режим
1.2
Переломы костей
1.2
Общий режим
1,3
Большие операции
1,3
Перитонит
1.4
Дефицит массы тела (ДМТ)
Сепсис
1,5
от 10 до 20%
1.1
Множественная травма
1.6
от 20 до 30%
1.2
Черепно-мозговая травма
1,7
Более 30%
13
Ожоги:
Температурный фактор (ТФ)
до 30%
1,7
t тела:
30-50%
1,8
38° С
1,1
50-70%
2,0
39° С
1,2
70-90%
2,2
40° С
1.3
41°С
1,4
С учетом этих факторов формула расчета энергетических потребностей имеет следующий вид:
Энергетические потребности (ккал/сут) = ОО х ФА х ФП х ТФ х ДМТ Уравнение Фика можно использовать в условиях катетеризированной легочной артерии, что позволяет получить величины переменных уравнений:
SaO2 — насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови в %;
SvO2 — насыщение гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови в %;
СВ — сердечный выброс в л/мин; Hb — гемоглобин в %.По уравнению Фика
Энергетические потребности (ккал/сутки) = (SaO2 - SvO2) x CB x Hb x 95,18 Лященко Ю. Н. Питательная поддержка больных со спинальной травмой
из книги Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозгаСодержание / Следующая страница
Похожие материалы: