Возможности применения различных микрососудистых операций для реваскуляризации спинного мозга

Известно, что ведущим фактором, лежащим в основе дистрофических изменений спинного мозга при его травме, являются сосудистые расстройства, которые возникают как в артериальном, так и в венозном отделе сосудистого русла. Циркуляторные нарушения при спинальной травме практически никогда не ограничиваются областью повреждения анатомических структур позвоночного столба из-за особенностей спинального кровообращения они распространяются на протяжении 2-3 сегментов позвоночника дистальнее и проксимальнее места повреждения.

Таким образом, в зону ишемии попадают участки мозга, расположенные вне области непосредственной травмы позвоночника. Это ведет в ближайшем периоде после травмы к существенному расширению зоны поражения спинного мозга и, как следствие, к нарастанию тяжести состояния пострадавшего с очень сомнительным прогнозом восстановления его функции. Выполняемая в подобных случаях декомпрессивная ламинэктомия устраняет механическую компрессию спинного мозга костными отломками, но практически не предотвращает сосудистых осложнений и дальнейшего прогрессирования неврологической симптоматики. Добиться восстановления спинального кровообращения у таких больных можно лишь путем реконструкции сосудистого русла, направленной на устранение венозной гипертензии с одновременным обеспечением адекватного артериального кровотока в очаге поражения.

В связи с изложенным разработка технических аспектов сосудистой хирургии спинного мозга выделилась в последние годы в самостоятельную проблему медицины. Без решения этой проблемы нельзя рассчитывать на структурную и функциональную регенерацию спинного мозга при его повреждениях и заболеваниях, в основе которых лежит ишемия.

Современный этап сосудистой хирургии позвоночного столба и спинного мозга характеризуется накоплением опыта оперативных вмешательств, специально разрабатываемых микрохирургами с целью реваскуляризации ишемизированных тканей в области поражения. Проведенное исследование ангиоархитектоники сосудов спинного мозга с использованием микрохирургической техники и оптического увеличения показало, что из-за чрезвычайно малого диаметра спинальных артерий их прямая реконструкция даже при применении микрохирургической техники практически неосуществима. Отсюда следует, что единственная возможность улучшить кровообращениев ишемизированной части спинного мозга — это операции, выполняемые на достаточно крупных по диаметру сосудах (более 1 мм) с целью формирования коллатерального кровотока в области ишемии. В литературе такой подход к решению проблемы улучшения спинального кровотока отражен лишь в единичных публикациях, в которых, однако, не затрагиваются микрохирургические аспекты.

В 1983 г. H.S. Goldsmith и др. [78] в эксперименте на собаках использовали с этой целью большой сальник. Суть операции состояла в следующем: после ламинэктомии, выполненной на уровне нижних грудных и верхних поясничных позвонков, и вскрытия твердой мозговой оболочки мобилизованный большой сальник помещали непосредственно на спинной мозг, оставляя последний неповрежденным. В послеоперационном периоде это приводило к формированию коллатерального кровообращения с включением в кровоток каскада анастомозов, обеспечивающих заполнение артериального русла сегментов спинного мозга.

Полученные результаты послужили основанием для проведения подобных экспериментов в условиях поврежденного спинного мозга. Оказалось, что при размещении сальника над участком поврежденного спинного мозга происходит равномерная реваскуляризация ишемизированной зоны по всей площади соприкосновения сальника со спинным мозгом.

В процессе наблюдения за животными было установлено, что размеры, положение сальника, а также погрешности в его фиксации существенно влияют на выраженность коллатерального кровообращения в поврежденной области спинного мозга. Так, если фрагмент сальника оказывается небольшим и укладывается на ложе без дополнительной фиксации, процесс реваскуляризации ишемизированного участка носит односторонний, лакунарный характер. Быстрый эффект от применения сальника авторы объясняют его способностью в очень сжатые сроки (48-74 ч) после наложения на спинной мозг образовывать с ним сосудистые связи (рис. 7).

Рис. 7. Схема операции оментомиелопексии по Goldsmith

Положительно оценивая способность большого сальника стимулировать формирование окольного кровообращения в зоне ишемии, следует отметить, что данная операция — лишь одна из тех (пока немногих), которые могут быть использованы с этой целью при ишемии спинного мозга. В то же время сравнительной оценки операций, направленных на реваскуляризацию спинного мозга, с точки зрения техники их выполнения и показаний к применению, травматичности, влияния на сосудистую ситуацию в очаге поражения никто не проводил.

Было предпринято изучение возможности применения различных микрососудистых операций для реваскуляризации спинного мозга в зависимости от сосудистой ситуации, складывающейся после травмы позвоночного столба и спинного мозга (исследование проводилось совместно с проф. И.Г. Гришиным, проф. В.А. Мицкевичем, А.Ю. Михайловым). Эксперименты проведены на 11 трупах лиц в возрасте от 21 года до 75 лет (8 мужчин и 3 женщины), погибших в результате несчастного случая или алкогольной интоксикации.

Были выполнены следующие виды операций (на все виды предложенных операций получены патенты РФ):

Перемещение мобилизованного межреберного сосудисто-нервного пучка вместе с паравазальной клетчаткой к спинному мозгу (3 операции).

Наложение разгрузочного венозного анастомоза с передним венозным сплетением позвоночника (4 операции).

Свободная пересадка фрагмента большого сальника на микрососудистых анастомозах к спинному мозгу (4 операции).

В трех случаях микрохирургическая операция завершалась ангиографическим исследованием сосудистого русла в зоне оперативного вмешательства.

Похожие материалы:

Жизнь после травмы спинного мозга

Параплегия и тетраплегия. Реабилитация инвалидов-колясочников

1.2. Возможности применения различных микрососудистых операций для реваскуляризации спинного мозга