|
||||||||||||||||||
Анестезиологическое обеспечение микрохирургических операций при травматической болезни и острой травме спинного мозга
Сложные и длительные микрохирургические операции на спинного мозга требуют анестезиологического обеспечения на высоком уровне (Н.И. Аржакова, М.В. Капырина, А.А. Молчанов).
Предоперационная подготовка и анестезиологическое обеспечение операций.
Больным проводились полное общеклиническое обследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография, спинальная ангиография.
Комплексная программа предоперационной подготовки, интраоперационного анестезиологического обеспечения, инфузионно-трансфузионной поддержки и послеоперационного ведения больных, направленная на поддержание гомеостаза и сведение к минимуму предоперационных осложнений, разрабатывалась с учетом уровня поражения спинного мозга, исходного соматического статуса больного, времени, прошедшего с момента травмы, и результатов тщательного предоперационного обследования.
Операционно-анестезиологический риск для больных, оперируемых на шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга, соответствовал IV-V степени по классификации Московского общества анестезиологов и реаниматологов, при операциях на нижнегрудном и поясничном отделах — III-IV степени.
При выборе методов кровосбережения руководствовались данными исследования баланса водных секторов. У больных с повреждением спинного мозга в шейном и верхнегрудном отделах был выявлен значительный дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), объема циркулирующей плазмы (ОЦП) и общей воды (до 30% от должного) за счет недостаточной гидратации как межклеточного, так и внутриклеточного пространства.
Сниженный объем ОЦК не позволял применять у этой категории больных предоперационную заготовку аутокрови с фракционированием ее.
У больных с повреждением спинного мозга с уровнем Т4-Т5 позвонков дефицит ОЦК и ОЦП не превышал 10% от должного. У этих больных мы сочли возможным проведение заготовки аутоплазмы до 600 мл (в зависимости от исходного соматического статуса) методом аппаратного плазмафереза за 4-5 дней до операции.
Длительностьоперативноговмешательствасоставляла 6±1,5 ч. Основная кровопотеря происходила на этапе ламинэктомии и выделения сосудисто-нервного пучка. Средняя кровопотеря равнялась 60+9% от исходного ОЦК (29,5±4,9 мл/кг).
В предоперационном периоде всем пациентам назначали ингибиторы протеолитических ферментов, кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты не только с целью торможения синтеза простагландинов, но и для подавления агрегационной активности тромбоцитов.
Пациентам, оперируемым на шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга, непосредственно перед операцией проводили коррекцию водного баланса физиологическим раствором и 6% раствором гидроксиэтилкрахмала. Анестезиологическое пособие осуществлялось на основе многокомпонентного эндотрахеального наркоза (барбитураты, морфин, дормикум, ардуан в общепринятых дозах). Особенность ведения заключалась в применении на всех этапах оперативного вмешательства этрана — 0,6—1,0 об. %.
Инфузионно-трансфузионная поддержка проводилась с учетом скорости и объема кровопотери на этапах оперативного вмешательства. В течение операции применялась непрерывная аппаратная рсинфузия отмытых эритроцитов. Плазменный компонент возмещался физиологическим раствором (40—45%), 6% раствором HAES (15—20%), альбумином (3—4%), свежезамороженной донорской или аутоплазмой (30-33%). С учетом аутогемотрансфузии восполнение ОЦК составляло 240+12,3% от объема кровопотери.
Из осложнений в интраоперационном периоде у больных, оперируемых на шейном отделе, отмечалась тенденция к брадикардии, купируемая введением атропина. Кроме того, все больные на протяжении оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде получали кортикостероиды для предупреждения восходящего отека спинного мозга. Летальных осложнений в интраоперационном периоде не наблюдалось.
В раннем послеоперационном периоде с целью профилактики послеоперационных осложнений в схему интенсивной терапии включали нестероидные противовоспалительные препараты, низкомолекулярные гепарины, антиоксиданты, ангиагреганты. Применение такой тактики позволило отказаться от трансфузий донорского эритроконцентрата, не использовать продленную искусственную вентиляцию легких. Кроме того, удалось избежать тромбоза микрохирургических анастомозов. Продолжительность пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии не превышала двух дней. Из осложнений в послеоперационном периоде у четырех больных наблюдался парез желудочно-кишечного тракта в течение двух сут. Из 184 оперированных больных один больной умер через 12 ч после выполнения пластики шейного отдела спинного мозга комбинированным сосудисто-невральным трансплантатам от нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности на фоне восходящего отека спинного мозга.
См: Степанов Г.А. Новые методы реконструктивной микрохирургии спинного мозга при тяжелой травме
Предыдущая страница | Следующая страница
Похожие материалы:
-
Степанов Г.А. Спинальный штурм. Глава из книги "Миссия выполнима"
-
Качесов В.А. Основы интенсивной реабилитации. Травма позвоночника и спинного мозга
-
Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга