Жизнь после травмы спинного мозга

В случаях если повреждение спинного мозга произошло на уровне шейного отдела, операция должна выполняться по жизненным показаниям, и даже если выполнен передний спондилодез.

Клинический пример

Пострадавшая Р., 46 лет и/б 5148. Дата поступления 20.11.07 г. Переведена из Тульской областной больницы в реанимационное отделение ЦИТО с диагнозом тяжелая сочетанная травма - вывих пятого шейного позвонка с повреждением спинного мозга, тетраплегия нарушение функции тазовых органов, перелом правой бедренной кости со смещением отломков и повреждением грудной клетки и органов средостения. Травма 17.11.07 г. в результате дорожно-транспортного происшествия. 20.11.07 г. произведено закрытое устранение вывиха пятого шейного позвонка; 21.11.07 г. передний спондилодез с костной аутопластикой из крыла подвздошной кости, фиксация 5-6 позвонков пластиной атлантик, остеосинтез правой бедренной кости универсальным бедренным стержнем.

Послеоперационный период осложнился нарастанием дыхательной недостаточности. Больная была переведена на ИВЛ через оротрахеальную трубку; больную лихорадило. 30.11.07 г. произведено вскрытие флегмоны шеи. Рана зажила вторичным натяжением. 10.12.07 г. у больной были отмечены кратковременные эпизоды асистолии при изменении положении тела и при санации трахеи. В связи с чем был установлен временный кардиостимулятор, а 19.12.07 г. установлен постоянный кардиостимулятор. Однако состояние больной не улучшалось. Нарастали клинические признаки прогрессирующего восходящего отека шейного отдела спинного мозга. В связи с этим в экстренном порядке 20.12.07 г. больная оперирована.

Операция включала в себя следующие этапы:

Декомпрессивная ламинэктомия С5-С7.
Менингомиелорадикулолиз.
Пластика дефекта спинного мозга сосудисто-невральными аутотрансплан-татами (два артерио-невральных).
Пластика твердой мозговой оболочки аутовеной.
Транспедикуллярная фиксация сегментов С4-Т1 системой CD.

Техника операции

1. Под интубационным наркозом в положении пациента на спине осуществление доступа на левом предплечье.

2. Выделение лучевой артерии ее перевязка и прошивание под контролем операционного микроскопа.

3. Сохранение в охлажденном физиологическом растворе (+4°С) с добавлением гепарин взятого артериального трансплантата (длиной 8,0 см) а.

4. Ушивание раны послойно.

5. Доступ на левом бедре, по передневнутренней поверхности.

6. Выделение фрагмента большой подкожной вены (10 см) ее перевязка и прошивание под контролем операционного микроскопа.

7. Сохранение в охлажденном физиологическом растворе (+4°С) с добавлением раствора гепарина взятого венозного трансплантата. Ушивание раны послойно.

8. Поворот пациента в положении на живот. Дальнейший ход операции продолжался двумя бригадами.

9. Первой бригадой на левой голени, произведен забор икроножного нерва и малой подкожной вены (длиной 22 см) и под микроскопом подготовлены комбинированные сосудисто-невральные аутотрансплантаты, путем выворачивания сегментов кровеносных сосудов адвентицией внутрь и введение внутрь вывернутых сегментов кровеносных сосудов сегмента икроножного нерва. Подготовленные комбинированные аутотрансплантаты помещены в охлажденный (+4°С) физиологический раствор с добавлением раствора гепарина.

10. Второй бригадой одновременно сделан линейный разрез в проекции позвонков С4-Т1, произведена ламинэктомия позвонков С4-С6 и выделен дуральный мешок (пульсация не отмечена); после продольного вскрытия твердой мозговой оболочки установлено, что спинной мозг интимно спаян с твердой мозговой оболочкой на протяжении 4,5 см белесоватого цвета, сосуды оболочки сдавлены за счет высокого внутриспинномозгового давления. Продольно вскрыта ткань спинного мозга над местом травмы, обнаружен детрит. Полость санирована, детрит удален. Сосуды оболочки спинного мозга сразу наполнились кровью.

11. Менингомиелорадикулолиз тупым и острым путем до получения удовлетворительного поступления ликвора из центрального и дистального концов позвоночного канала.

12. Имплантация двух комбинированных артерио-невральных аутотранс-плантата длиной 4,0 см в дефект образовавшейся полости.

13. Выполнение шва мягкой оболочки нитью 8/0.

14. Выполненение пластики твердой мозговой оболочки аутовеной (фрагмент большой подкожной вены) нитью 5/0 с применением микрохирургической техники.

15. Тщательный гемостаз.

Учитывая выполненную расширенную ламинзктомию, была установлена дополнительная фиксация системой CD на четырех крючках сегмента С4-Т1. Послойный шов раны, с оставлением активного дренажа. Асептическая повязка. После операции состояние больной улучшилось. Кардиостимулятор в течение месяца после операции включался пять раз. На четвертые сутки больная переведена на самостоятельное дыхание через оротрахеальную трубку. После операции проводилась ежедневная дыхательная гимнастика, пассивная гимнастика с участием отделения реабилитации, тренировка дыхательной мускулатуры по принципу обратной связи с участием лаборатории биомеханики.

Больная постепенно перешла на самостоятельное дыхание, что позволило ее перевести в отделение спинальной патологии. Состояние больной улучшилось, она была усажена в инвалидное кресло и выписана для продолжения лечения в одном из реабилитационном центров. В общей сложности больная провела в институте шесть месяцев.

При контрольном осмотре 21.08.08 г. было установлено: дыхание самостоятельное, трахеотомическое отверстие зажило полностью, кардиостимулятор не включается, сердечный ритм самостоятельный. Появились движения в обеих кистях. Передвигается на коляске. Пострадавшая готовится к очередному курсу реабилитации в специализированном центре (рис. 36).

Рис. 36. Больная Р. 46 лет при контрольном обследовании 21.08.08 г.

Данный клинический случай наглядно показывает необходимость экстренных микрохирургических операций для снятия внутриспинномозгового давления, резко нарушающего спинальное кровообращение, приводящее к прогрессирующему восходящему отеку спинного мозга и параличу дыхательного центра на уровне С4.

Боковая аутовенозная пластика твердой мозговой оболочки после имплантации в спинной мозг сосудисто-неврального аутотрансплантата необходима для предотвращения стеноза позвоночного канала.

Выраженный ликворный блок был обнаружен у трех пациентов, у которых не выполняли пластику ТМО.

См: Степанов Г.А. Новые методы реконструктивной микрохирургии спинного мозга при тяжелой травме

Предыдущая страница | Следующая страница

Похожие материалы: